應用縫合錨治療肩鎖關節脫位

王勤業,羅亞平,湯峰,張德常,馮夏鶯,常小波,習洪波,徐忠良,寧波

(上海市嘉定區南翔醫院骨科,上海 201802)

肩鎖關節脫位臨床較為常見。手術治療肩鎖關節脫位的目的是達到解剖復位及堅強的固定,并維持其位置,重建喙鎖韌帶。目前常用AO鎖骨鉤鋼板、喙鎖間螺釘內固定和克氏針鋼絲張力帶內固定。但研究表明,此類內固定創傷大,費用高,不能完全替代喙鎖韌帶修復的作用,也不能達到堅強固定的目的[1-3]。近年來縫合錨技術在關節外科、手外科的治療已陸續報道,其優點是錨體完全埋在骨組織內,不會對軟組織造成刺激,尤其是錨線與骨直接縫合重建時,不但強度大,而且使韌帶愈合過程不受干擾,重建、修復療效明顯提高[4]。筆者于2008年 1月至2010年 7月應用縫合錨內固定治療Ⅲ型肩鎖關節脫位 9例療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 9例,男 6例,女 3例;年齡 28～64歲,平均43歲。9例均為新鮮脫位,其中車禍傷6例,摔傷3例。按Tossy分型均屬Ⅲ型肩鎖關節脫位,受傷至手術時間為1～2d。

1.2 手術方法 患者取沙灘椅位,自肩鎖關節后方沿鎖骨遠端向前弧向喙突作一切口,長4～5 cm,沿鎖骨長軸切開筋膜后顯露鎖骨遠端及肩鎖關節。于鎖骨遠端前1/3處鉆2孔,分別位于喙鎖韌帶的斜方韌帶及錐狀韌帶附著處,部分顯露喙突上緣,將縫合錨釘擰入并完全埋入于喙突內。將縫合錨釘的 4股尾線分別穿過鎖骨遠端 2個骨孔,助手將肩鎖關節復位后縫合錨尾線打結固定,修復肩鎖關節囊。術后懸吊上肢 4周,3 d后開始肩關節被動功能鍛煉,3周后開始肩關節主動功能鍛煉。

2 結 果

9例經3～ 24個月隨訪,平均 13個月。采用 Lazzcano標準評定。優：患者術后無疼痛,外觀無畸形,患肩活動無障礙,肌力正常,X線片示喙鎖間距正常。良：患者有輕度疼痛,活動略受限,自覺肌力減輕,X線片示肩鎖關節半脫位。差：患肩疼痛,活動受限,力量弱,X線片示肩鎖關節再脫位。本組9例,療效優8例,良1例。術后肩關節活動無明顯疼痛感,肌力正常。X線片顯示肩鎖關節間隙正常。典型病例影像學資料見圖1～2。

3 討 論

肩鎖關節脫位按 Tossy分型[5]分為三型,Ⅰ型：X線片示鎖骨輕度移位,肩鎖韌帶不完全斷裂,喙鎖韌帶完整;Ⅱ型：X線片示鎖骨遠端直徑一半向上翹起,超過肩峰,肩鎖韌帶完全斷裂,喙鎖韌帶牽拉傷,Ⅲ型：X線片示鎖骨遠端完全移位,肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂。對于Ⅲ型肩鎖關節脫位一般采用手術方法有四類。a)肩鎖關節內固定;b)喙鎖固定與韌帶重建;c)肌肉動力移位;d)鎖骨遠端切除[6]。其中臨床上較為常見的有經肩峰穿克氏針固定、喙鎖螺釘固定術及鎖骨鉤板內固定術等,但每一種固定方法都存在不同程度的缺陷。克氏針固定需穿過肩鎖關節,限制了肩鎖關節的微動,常引起肩關節僵硬和疼痛,且不能防止鎖骨的旋轉,易發生退針、斷針甚至刺破胸腔臟器等嚴重并發癥,故目前臨床上很少運用;喙鎖間螺釘固定術所能提供的內固定強度較高,但術后限制了肩鎖關節的微動功能,不能早期功能鍛煉且容易出現螺釘松動;鎖骨鉤鋼板固定術固定堅強,能早期功能鍛煉,但其缺點是手術切口較大,局部血液循環破壞大,且鉤端插入肩峰下,肩峰下容積增加,岡上肌與鉤端發生碰撞,易導致出血及無菌性炎癥,有肩部撞擊癥發生的可能。鎖骨鉤鋼板與喙鎖螺釘都存在二次手術取出的問題。

圖1 右肩鎖關節脫位術前X線片

圖2 右肩鎖關節脫位縫合錨治療術后X線片

縫合錨是由美國強生公司提供的產品,錨釘為鈦合金,錨線為編織聚酯組成的不可吸收縫線。筆者曾采用4具新鮮尸體肩關節標本,分別測定正常喙鎖韌帶、縫合錨及鎖骨鉤鋼板固定的生物力學性能,結果縫合錨技術在單軸拉伸試驗位移應變,斷裂能比正常喙鎖韌帶及鎖骨鉤鋼板強,有一定優勢,經統計有顯著性差異(P＜0.05)[7]。我們認為,使用其治療肩鎖關節脫位的優勢如下。a)操作簡單,手術切口小,不損傷肩鎖關節,符合肩鎖關節微動的生物力學特性,無需二次手術取出。b)縫合錨體積小,錨體完全埋在骨組織內,不會對軟組織造成刺激。當需要將韌帶直接與骨縫合重建連續性時,縫合錨的作用更明顯地優于用縫線直接勉強對縫。縫合錨的強度大于普通直接縫合,主要因為錨體抓持骨質牢固,能夠保持喙鎖間長期的力學穩定,使韌帶愈合或喙鎖間瘢痕愈合過程不受干擾[8]。使用縫合錨釘固定治療時應注意：a)嚴重骨質疏松及喙突有骨折的患者因有拔釘的危險故不適合使用;b)縫合錨釘頭應完全埋入喙突內,以免遠期出現拔釘現象。筆者認為,采用縫合錨治療Ⅲ型肩鎖關節脫位能簡便有效復位和固定,能早期功能鍛煉,是一種比較理想的治療方法。

[1] 歐陽永生,黃貴讀.張力帶和鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的比較 [J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21 (6)：472-473.

[2] Linkkila T,Ristiniemi J,Hyrvoen P,et al.Surgical treatment of unstable fracture of the distal clavicle：A compava tive study of kishnorwire and clavicular hook plate fixation[J].Acta Orthop Scand,2002,73 (1)：50-531.

[3] 常山,閆廣華,嚴小虎,等.TossyⅢ型肩鎖關節脫位[J].實用骨科雜志,2009,7(15)：491-493.

[4] 張偉國,樸成哲.縫合錨釘固定治療鎖骨遠端不穩定骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(11)：907-908.

[5] Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular separations：Useful and practical classification for treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1963(28)：111-119.

[6] 王勤業,羅亞平,徐忠良,等.肩鎖關節脫位的治療[J].實用骨科雜志,2008,14(12)：736-738.

[7] 王勤業,羅亞平,張德常,等.縫合錨技術治療肩鎖關節脫位的功能生物力學研究[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(5)：389-392.

[8] Sloan SM,Budoff JE,Hipp JA,et al.Coracoclavicular ligament reconstruction using the lateral half of the conjoined tendon[J].Shoulder Elbow Surg,2004,13 (2)：186-190