髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折12例治療體會

趙曉明,劉列,宋寧亞,肖文興,張永剛,李凱,楊軍琪,李小宏,劉鵬

(寶雞市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,陜西寶雞 721008)

髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折并不常見,是由于脫位過程中屈曲的股骨頭撞擊髖臼后壁產(chǎn)生的剪力損傷所致,國外稱為Pipkin骨折[1]。隨著我國交通及建筑業(yè)高速發(fā)展,此類骨折逐漸增多。我科自2006年2月至2009年12月使用可吸收螺釘內(nèi)固定治療股骨頭骨折 12例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例,均為男性;年齡18～55歲,平均年齡 36.5歲。交通事故傷8例,高處墜落傷2例,重物砸傷2例。骨折按Pipkin分型[2]分為,Ⅰ型2例,Ⅱ型5例,Ⅲ型3例,Ⅳ型 2例。合并脊柱骨折 1例,骨盆骨折 3例,顱腦損傷1例,股骨、脛腓骨骨折1例。手術(shù)時間為傷后 0.5～10 d,平均 5.2 d。

1.2 手術(shù)前的評估 本組病例術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆正位、閉孔斜位及髂骨斜位等X線片,盡量行髖關(guān)節(jié) CT平掃及三維重建,充分了解和評估股骨頭骨折的類型。CT圖像三維重建技術(shù)可充分顯示股骨頭和髖臼骨折的情況,對手術(shù)方式的選擇有重要的指導(dǎo)意義。

1.3 治療方法 所有病例均于入院后急診腰麻或靜脈麻醉下髖關(guān)節(jié)后脫位手法復(fù)位,2例因閉合復(fù)位失敗急診行后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。10例閉合復(fù)位成功后給予下肢皮膚牽引,并常規(guī)復(fù)查骨盆正位X線片、CT平掃及三維重建。在傷后 3 d～ 2周內(nèi)擇期手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法 a)前路：采用 Smith-Peterson入路,在髂前上棘與髕骨外緣連線上作切口,切開皮膚、皮下及筋膜,游離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。切斷縫匠肌在髂前上棘處的止點(diǎn),將闊筋膜張肌向遠(yuǎn)側(cè)牽開,顯露深層的股直肌與臀中肌。游離股直肌上部,在髂前下棘股直肌附著處下方1 cm處切斷股直肌直頭。同時自髖臼上緣切斷股直肌返折頭,將股直肌向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn),向外側(cè)牽開臀中肌,即顯露髖關(guān)節(jié)囊,十字形切開前方關(guān)節(jié)囊,下肢擺4字體位充分顯露股骨頭骨折,清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及小的游離骨塊。將骨折復(fù)位,用2枚可吸收螺釘固定,必要時可用 1.0 mm克氏針臨時固定。b)后路：采用Kocherlangenbeck入路,髖關(guān)節(jié)暴露后脫出股骨頭,顯露股骨頭骨折處,清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫及小的游離骨塊,把較大骨折塊直視下復(fù)位并用可吸收螺釘作固定。術(shù)中需使用埋頭器,以保持股骨頭關(guān)節(jié)面平整。合并股骨頸骨折及髖臼骨折的一并處理,用金屬螺釘或重建鈦板固定。術(shù)前有坐骨神經(jīng)損傷患者,術(shù)中行坐骨神術(shù)探查。

1.5 術(shù)后處理 皮膚牽引2～3周。術(shù)后即可作股四頭肌收縮及足趾伸屈活動,1～2周活動髖膝關(guān)節(jié),2周后可行持續(xù)被動鍛煉。6周后扶雙拐下地,3個月后逐漸負(fù)重[3]。

2 結(jié) 果

本組 12例均獲得隨訪,隨訪時間最長 2.5年,最短10個月,平均1.6年。根據(jù)Epstein四級法[4]評定,優(yōu)4例,良3例,可 3例,差 2例,優(yōu)良率58%。1例坐骨神經(jīng)損傷 8個月后神經(jīng)功能恢復(fù)。本組病例無感染及骨折固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖 1～4。

圖1 右股骨頭骨折術(shù)前X線片

圖2 右股骨頭骨折術(shù)前CT片

圖3 右股骨頭骨折術(shù)前三維CT重建片

圖4 右股骨頭骨折可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的發(fā)病機(jī)制 髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折系因強(qiáng)大暴力所致,且有一定的特殊體位[5]。損傷發(fā)生時髖關(guān)節(jié)多處于屈曲內(nèi)收、股骨干內(nèi)旋位,暴力通過作用于股骨干縱軸,股骨頭向后方猛烈撞擊髖臼后壁,造成髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭骨折。不同類型骨折取決于受傷所處的姿態(tài)及暴力、外力大小及作用方向等因素。因此髖關(guān)節(jié)后脫位主要見于交通事故中前排的乘客或駕駛員,因此將這種損傷稱為儀表盤損傷。文獻(xiàn)報道62%～93%的傷者沒有系安全帶,使用安全帶可明顯降低此種損傷的發(fā)生[6]。

3.2 手術(shù)時機(jī) 髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折使關(guān)節(jié)囊撕裂,股骨頭的血供受到不同程度的損傷,不僅影響股骨頭骨折愈合,還會造成股骨頭缺血壞死。脫位的股骨頭對血管的牽拉及壓迫,易導(dǎo)致股骨頭營養(yǎng)血管閉塞,若不盡早復(fù)位,血栓形成使得股骨頭殘存的血供進(jìn)一步減少或喪失,將加重股骨頭缺血壞死的發(fā)生率[7]。另外,隨著脫位時間的延長,股骨頭軟骨面因為缺乏滑液的營養(yǎng),軟骨較早發(fā)生退行性改變,容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。故應(yīng)力爭在傷后6h內(nèi)復(fù)位,以最大限度保護(hù)股骨頭殘存的血供,減少股骨頭的缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但此種損傷多為高速車禍傷,常合并重要臟器損傷。因此,多數(shù)患者需要在病情穩(wěn)定,重要臟器處理后,才能考慮手術(shù)治療,但手術(shù)時機(jī)不宜超過 2周,否則術(shù)中暴露和復(fù)位將會很困難,影響手術(shù)效果。我們的體會是盡早使髖關(guān)節(jié)復(fù)位,股骨頭骨折可延期手術(shù),但不要超過2周。

3.3 手術(shù)入路 對股骨頭骨折入路的選擇仍有爭議,一些學(xué)者認(rèn)為后側(cè)入路是較好的入路,因為大多數(shù)股骨頭骨折脫位是后脫位,后側(cè)入路可以保護(hù)未受損傷的前方關(guān)節(jié)囊,同時修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊。我們的體會是前路 S-P入路較后路有如下優(yōu)勢：a)入路簡單、安全,無損傷坐骨神經(jīng)的危險。b)骨折暴露充分,術(shù)中下肢擺4字體位可完全暴露骨折部位。c)固定方便,因為髖關(guān)節(jié)后脫位合并的股骨頭骨折位于股骨頭前內(nèi)下方,前路可以較容易地由骨折塊向股骨頭方向擰入螺釘固定,而后路則是由股骨頭向骨折塊拉螺釘固定,固定強(qiáng)度差異明顯,尤其是對可吸收螺釘這種拉力作用較弱的固定材料。d)對于已經(jīng)復(fù)位的髖關(guān)節(jié)脫位,前路無需再次脫位及復(fù)位,減少對股骨頭血運(yùn)的破壞。e)對于合并髖臼骨折時的入路。我們有1例患者合并髖臼后壁骨折,我們采用后方入路,先將股骨頭骨折復(fù)位、固定后,再將髖臼后壁復(fù)位,用重建鈦板固定。因此,我們除對難以復(fù)位的病例及合并髖臼骨折需手術(shù)固定的病例采取后方 Kocherlangenbeck入路外,其余均采用前方 S-P入路。

3.4 內(nèi)固定材料的選擇 可吸收螺釘是近十幾年來產(chǎn)生的新型內(nèi)植物,屬高分子聚合物,在骨組織中可完全降解。我們認(rèn)為可吸收釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)如下：a)具有良好的組織相容性,無任何毒性反應(yīng);b)無須二次手術(shù);c)術(shù)后不妨礙 CT及 M RI檢查;d)當(dāng)股骨頭骨塊壞死時,避免螺釘頭突出于關(guān)節(jié)內(nèi),導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。王樹金等[8]認(rèn)為可吸收釘治療股骨頭骨折是最理想的內(nèi)固定物,但術(shù)中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：a)使用埋頭器,使用埋頭器將釘尾埋頭,保證螺釘擰入后釘尾與股骨頭軟骨面平齊,防止術(shù)后釘尾損傷髖臼軟骨。b)可吸收螺釘對抗扭轉(zhuǎn)的能力較差,為避免折斷,一定要用絲攻攻出足夠深度。c)鉆孔時應(yīng)使用鉆頭導(dǎo)向器,以使鉆孔方向與骨折面垂直,并防止鉆頭打滑,以免加重關(guān)節(jié)面軟骨損傷。

綜上所述,可吸收螺釘固定是治療髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭骨折的一種較為理想的方法。

[1] 盧世壁,王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第10版.山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003：2810-2811.

[2] Pipkin G.Treatment of grade fracture dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1957,39(8)：1027.

[4] Epstein HC.Posterior fracture dislocations of the hip [J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(6)：1103-1127.

[5] 劭順建,宋展昭,李春霞.髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的治療探討 [J].中國矯形外科雜志,2000,17(10)：973-974.

[6] Edward C,Roger C.Initial treatment of traumatic hip dislocations in the adult[J].Clin Orthop,2000(377)：24-31.

[7] 高蘇寧,趙紅軍,蘇明海,等.股骨頭骨折的手術(shù)治療探討[J].實用骨科雜志,2006,12(2)：116-118.

[8] 王樹金,朱東波,邱錫定,等.后外側(cè)入路可吸收螺釘內(nèi)固定物治療股骨頭骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2006,8(7)：686-687.