跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)臨床報(bào)告

陳家麟

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院骨科,安徽滁州 239000)

跟骨是足部諸骨中最大的一塊跗骨,承擔(dān)著約40%的體重。跟骨骨折臨床上多見,約占全身骨折 2%,全部跗骨骨折的60%。其中75%骨折涉及距下關(guān)節(jié)面,預(yù)后較差,部分患者遺留持續(xù)性疼痛和嚴(yán)重功能障礙,致殘率高達(dá)30%[1-3]。跟骨骨折的治療已經(jīng)爭論一百多年了。近年來,隨著對跟骨骨折創(chuàng)傷機(jī)制及骨折類型的深入研究,骨科醫(yī)師對跟骨骨折的診療經(jīng)驗(yàn)已有很大提高。外科手術(shù)已經(jīng)是治療有移位的跟骨骨折,尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效手段,并得到廣泛認(rèn)同。但跟骨的解剖結(jié)構(gòu)呈多方面的、骨折類型復(fù)雜多樣,跟骨周圍的軟組織菲薄,周圍皮膚軟組織套抵御缺血壞死和感染的能力較為脆弱,手術(shù)易出現(xiàn)皮瓣感染壞死等并發(fā)癥。骨折的理想治療是一個(gè)未解決的難題。

我院自 2004年 2月開展跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療,至2010年 10月用跟骨解剖鋼板 /鈦板進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi) Sanders分型Ⅰ～Ⅳ型跟骨骨折患者 42例45足。病例治療效果顯示優(yōu)良率達(dá)86.7%,取得了良好效果,極大地改善了患者的足部功能,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者,男38例,女4例;年齡18～52歲,平均36歲。單足手術(shù)39例,雙足手術(shù)3例。損傷原因：37例為高處墜落傷,5例為車禍傷。均為波及距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。傷后至就診時(shí)間最短3 h,最長 6 d,平均 2 d。受傷至手術(shù)時(shí)間：一般為7～ 12d。術(shù)前跟骨o hler角最小為-15°,最大為21°,平均3°;Gissane角平均為110°。跟骨軸位片提示均有橫徑增寬,其中小于1 cm者 30足,1 cm以上者15足。根據(jù)Sanders分型[4],Ⅰ型3足,Ⅱ型20足,Ⅲ型17足,Ⅳ型5足。

1.2 手術(shù)方法 X線檢查和 CT掃描對確定骨折類型及選擇治療方式有重要幫助。術(shù)前根據(jù)患者雙側(cè)跟骨正、側(cè)位及軸位X線攝片,跟骨冠狀 CT掃描,作為分型標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)依據(jù)。術(shù)中側(cè)位X線透視觀察o hler角和Gissane角,Broden位透視觀察后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況,軸位觀察跟骨內(nèi)外翻情況。

單側(cè)骨折取側(cè)臥位,患足在上;雙側(cè)骨折取俯臥位。止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)。采用標(biāo)準(zhǔn)足跟上外“L”形切口[5]。遠(yuǎn)側(cè)水平切口自第 5跖骨基底開始,沿足跟厚而堅(jiān)實(shí)的皮膚上緣與足背外側(cè)皮膚“赤白”交界處向后;近側(cè)縱行切口沿小腿跟腱外緣與外踝后緣中線從外踝上5cm開始向下與遠(yuǎn)側(cè)水平切口弧形相交,兩者交角約成100°。切開皮膚及皮下組織,自跟骨表面用銳刀直接緊貼跟骨外側(cè)壁將骨膜及整塊皮膚和皮下組織等軟組織向上剝離,達(dá)距骨下關(guān)節(jié)外、后緣。用3枚1.5 mm或2.0 mm克氏針分別釘入外踝、距骨、骰狀骨,將皮瓣、腓骨長短肌腱向上牽開,使切口暴露好。切勿行皮下剝離,避免用拉鉤牽引皮膚,盡可能避免破壞皮膚血運(yùn),并減少皮膚壞死,切開時(shí)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱。充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙外、后側(cè)。在盡量保持外側(cè)壁骨塊形態(tài)完整前提下,把外側(cè)壁骨塊呈活頁狀翻開,利用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面,直視下將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊按跟骨解剖形態(tài)進(jìn)行復(fù)位;同時(shí)用1枚粗克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)插入撬撥,足跖屈復(fù)位?；謴?fù)跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置,恢復(fù)o hler角和 Gissane角。將增寬內(nèi)翻的跟骨內(nèi)外側(cè)進(jìn)行對向擠壓復(fù)位,矯正內(nèi)翻畸形。對于骨缺損明顯者,取自體髂骨或同種異體骨植骨。骨折復(fù)位滿意后用克氏針臨時(shí)固定,復(fù)位外側(cè)壁并壓平,通過鋼板螺釘固定到對側(cè)的截距突或內(nèi)側(cè)壁的完整骨折塊上,包括跟骨前部、跟骨結(jié)節(jié)這些不易移位、密度較高的部位。C型臂透視,觀察跟骨形態(tài)、關(guān)節(jié)面是否滿意。少數(shù)跟骨內(nèi)側(cè)骨折復(fù)位困難者,可在內(nèi)側(cè)作一小切口加以輔助復(fù)位[6]。術(shù)中置負(fù)壓引流管1根,另戳孔引出,縫合皮下時(shí)要做到嚴(yán)密縫合和避免損傷腓腸皮神經(jīng)。術(shù)后一般不做外固定。

1.3 術(shù)中注意事項(xiàng) a)切口應(yīng)全層切開皮膚直至骨膜,不游離皮膚及皮下軟組織,不使用電刀,盡量減少對皮膚血運(yùn)的影響。外側(cè)“L”型切口拐角處應(yīng)采用鈍角弧形。注意保護(hù)皮瓣內(nèi)的腓腸神經(jīng)、外側(cè)跟骨動(dòng)脈、小隱靜脈、腓骨長短肌腱。b)術(shù)中跟骨雙側(cè)擠壓,糾正跟骨變寬畸形,尤其是外踝部位,預(yù)防外踝管狹窄及腓骨長肌腱鞘炎。術(shù)中復(fù)位時(shí),避免骨折塊成為游離骨塊,不可隨意摘除游離骨塊。植骨時(shí)應(yīng)注意外高內(nèi)低,糾正跟骨外翻。c)鋼板要固定于跟骨前部,丘部、舌形骨塊和粗隆部。切口縫合后應(yīng)加壓包扎及放置引流,減少術(shù)后手術(shù)的滲血及傷口內(nèi)積血。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高,常規(guī)使用脫水劑、抗生素,消腫預(yù)防感染。48h拔除引流管,滲出多者可適當(dāng)延長。拔除引流管后開始足和踝的主動(dòng)活動(dòng),并逐漸加強(qiáng)。每次換敷料包扎時(shí)先以手法從跟骨兩側(cè)向中心略為擠壓,使碎骨片靠攏,然后再行“打包式”的加壓包扎(尤其皮瓣側(cè))。2～3周拆線,一般拆線后出院。門診指導(dǎo)患者患肢的功能鍛煉,適當(dāng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)抗阻屈伸運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查X線片并隨訪,根據(jù)X線表現(xiàn)決定部分負(fù)重及完全負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié) 果

術(shù)后切口壞死感染3足,腓腸神經(jīng)損傷1足。所有患者手術(shù)前后均攝跟骨側(cè)、軸位片,o hler角術(shù)前平均為 3°,術(shù)后為32°;Gissane角術(shù)前平均為110°,術(shù)后平均為 132°。骨折平均愈合時(shí)間為 2～4個(gè)月。

病例隨訪時(shí)間為 2～36個(gè)月,平均18個(gè)月。跟骨骨折治療效果采用 Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià),分為疼痛和功能兩部分,分別占45分和 55分。優(yōu)為90～100分,良為75～ 89分,可為50～74分,差為小于50分。本組優(yōu)27足,良12足,可4足,差 2足,優(yōu)良率為86.7%。

典型病例：男,18歲,高處墜落傷,雙跟骨骨折,影像學(xué)資料見圖 1～5。

圖1 右足術(shù)前側(cè)位X線片

圖2 左足術(shù)前側(cè)位X線片

圖3 雙足術(shù)前冠狀位CT

圖4 雙足術(shù)后側(cè)位X線片

圖5 雙足術(shù)后軸位X線片

3 討 論

3.1 跟骨外側(cè)切口皮瓣解剖特點(diǎn) 跟骨外側(cè)“L”形切口分二部分,遠(yuǎn)側(cè)水平切口自第5跖骨基底開始,沿足跟厚而堅(jiān)實(shí)的皮膚上緣與足背外側(cè)皮膚“赤白”交界處向后;近側(cè)縱行切口沿小腿跟腱外緣與外踝后緣中線從外踝上 5 cm開始向下與遠(yuǎn)側(cè)水平切口弧形相交,兩者交角約成100°。跟骨外側(cè)軟組織相對較薄,足部皮膚血管分布不規(guī)則,分支如樹枝。當(dāng)其接近表面呈斜行或水平方向走行,雖有吻合,但仍明顯保持獨(dú)立,血管數(shù)目較足底明顯減少。跟骨外側(cè)皮瓣主要由外側(cè)跟骨動(dòng)脈、外踝動(dòng)脈、外側(cè)距骨動(dòng)脈供應(yīng),相互形成交通支。其中以外側(cè)跟骨動(dòng)脈為主,并呈“L”形走行于跟骨外側(cè)。切口遠(yuǎn)側(cè)上下方皮膚軟組織分屬兩套供血系統(tǒng),上方由腓動(dòng)脈穿支及跗外側(cè)動(dòng)脈供給,下方跖部的皮膚由脛后動(dòng)脈的足底外側(cè)動(dòng)脈供給。此外,足外側(cè)方面供血系統(tǒng)由腓動(dòng)脈及其分支供應(yīng),足外側(cè)皮瓣的軸心動(dòng)脈是跟外側(cè)動(dòng)脈。跟外側(cè)動(dòng)脈均來自腓動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈兩者之間的吻合支,此動(dòng)脈位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并與之有著大致相同的走向[7]。外側(cè)入路若使上述結(jié)構(gòu)損傷,易出現(xiàn)創(chuàng)口皮緣壞死。

3.2 跟骨形態(tài)學(xué)改變對后足生物力學(xué)及功能的影響 跟骨為不規(guī)則的六面體短骨,與距骨形成前、中、后關(guān)節(jié),與骰骨形成跟骰關(guān)節(jié)。跟骨內(nèi)密度不一,骨小梁排列特殊,從X線片上分析,跟骨骨小梁的排列與負(fù)重過程中產(chǎn)生的壓力和張力方向一致[8]。跟骨處于自然外翻位,距骨外側(cè)突騎跨于跟骨的Gissane角上。跟骨的負(fù)重點(diǎn)位于下肢力線外側(cè),當(dāng)軸向應(yīng)力通過距骨作用于跟骨后關(guān)節(jié)面時(shí),形成由后關(guān)節(jié)面指向內(nèi)側(cè)壁的剪切力。由于跟骨 Gissane角附近是跟骨最薄弱的環(huán)節(jié),故跟骨的骨折很多都是圍繞這點(diǎn)發(fā)生的,造成位于Gissane夾角附近的骨折,這種骨折線幾乎恒定不變[9]。跟骨骨折導(dǎo)致跟骨寬度增加、高度降低,距下關(guān)節(jié)不平整,跟骨軸側(cè)向成角,跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(o hler角)減小、消失或反角, Gissane角縮小或增大,距骨傾斜角縮小和消失。這將造成足弓塌陷,影響足的整體外形和力學(xué)穩(wěn)定,并可形成創(chuàng)傷性扁平足。跟骨三個(gè)關(guān)節(jié)面之間正常關(guān)系的喪失、關(guān)節(jié)面的不平整和移位必將引起距下關(guān)節(jié)受力和運(yùn)動(dòng)的改變,造成距下關(guān)節(jié)及其周圍關(guān)節(jié)的繼發(fā)性損傷,如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。跟骰關(guān)節(jié)面骨折將嚴(yán)重影響中跗關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)功能和距下關(guān)節(jié)的外翻活動(dòng),造成跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,影響足的正常行走。嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)面破壞和軟骨缺損者可發(fā)生自發(fā)性關(guān)節(jié)融合,喪失活動(dòng)功能。后足外翻、跟骨增寬、高度降低和外側(cè)壁外膨不僅造成穿鞋困難,而且造成腓骨長、短肌腱卡壓。另外,下降的外踝直接接觸或碰撞跟骨外側(cè)壁可出現(xiàn)跟腓撞擊征,長期可形成假關(guān)節(jié),引起疼痛。跟腱止點(diǎn)上移,可導(dǎo)致腓腸肌和比目魚肌的肌力減弱。后足力線的改變可使小腿肌肉的拉力方向、力矩和肌力發(fā)生改變,最終發(fā)生足踝部疼痛和功能障礙。此外,足踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力線異常和雙側(cè)肢體不等長,將影響整個(gè)下肢和脊柱的正常功能。因此,治療跟骨骨折的目的是恢復(fù)后足的正常生物力學(xué)特點(diǎn)和功能,避免造成各種不良后果。

3.3 跟骨骨折治療方法的選擇 跟骨骨折的治療方法有：非手術(shù)方法、撬撥復(fù)位、手術(shù)復(fù)位和早期距下關(guān)節(jié)融合方法。治療方案選擇需考慮的因素,a)年齡：通常老年患者可選擇閉合治療的方法。b)健康狀況：由于外傷(坐骨神經(jīng)或脛神經(jīng)的損傷)或疾病(糖尿病或其他神經(jīng)系統(tǒng)的疾病)引起的肢體感覺減退是比較強(qiáng)的切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證。由其他疾病引起行走減少的患者同樣應(yīng)該選擇保守方法治療。c)骨折的類型：SandersⅠ型或沒有移位的骨折可選擇保守治療;Ⅱ型和Ⅲ型骨折應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定;Ⅳ型酌情或者選擇保守方法,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定或者直接行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。手術(shù)目的主要由以下幾點(diǎn)：a)恢復(fù)跟骨的高度; b)整復(fù)跟距關(guān)節(jié)面;c)恢復(fù)跟骨的寬度;d)對腓骨長短肌腱走行的腓骨下間隙減壓;e)如跟骰關(guān)節(jié)骨折要將其復(fù)位。

涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)指證：a)跟骨距下關(guān)節(jié)不平整,骨折塊移位大于等于 2mm;跟骰關(guān)節(jié)不平整,骨折塊移位或間隙大于等于 2 mm。b)跟骨的o hler角縮小大于等于15°、消失或反角。跟骨的Gissane角縮小大于等于90°,或增大大于等于130°。c)跟骨的長度(軸長和水平長)縮短明顯,跟骨的寬度增加大于等于 1 cm,跟骨的高度降低大于等于 2 cm。跟骨軸線有明顯的內(nèi)外翻,成角大于等于15°。d)伴有跟骨周圍的脫位。

3.4 內(nèi)固定材料選擇和植骨的應(yīng)用 跟骨骨折內(nèi)固定材料很多,有重建鋼板、AO鋼板、H鋼板、門形鋼板、克氏針、空心針、微型鋼板,各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前主張應(yīng)用跟骨外側(cè)板固定,有各種形狀,應(yīng)根據(jù)設(shè)備條件來決定。理想的適應(yīng)跟骨特殊解剖結(jié)構(gòu)和骨折的類型的跟骨板應(yīng)有以下特點(diǎn)：a)結(jié)構(gòu)合理,前部、中部與后部連線所成夾角與 Gissane角相吻合,可通過螺釘與內(nèi)側(cè)壁、載距突連接支撐、固定丘部、后關(guān)節(jié)面及跟骨前部。后部伸向結(jié)節(jié)部上下方,能理想地固定體部和結(jié)節(jié)部,能很好地維持o hler角。b)板能任意剪切,三維成形,整塊板能覆蓋跟骨外側(cè)壁各個(gè)部位,合理地夾持、支撐跟骨各個(gè)部位及關(guān)節(jié),能固定各種類型的累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折;c)板面薄,面積小,固定強(qiáng)度大,術(shù)后一般可免除外固定。骨面與皮瓣的隔離作用小,較有利于皮瓣的重新附著和血供的恢復(fù),減少皮瓣壞死率,有利于早期功能鍛煉[10]。

Longino等[11]報(bào)告,植骨固定組與單純固定組在復(fù)位質(zhì)量和功能方面無顯著性差異。Sanders等認(rèn)為一般無需植骨,因?yàn)楦茄┴S富,愈合不成問題。但 Stephenson認(rèn)為[12],植骨能夠?qū)λ莸年P(guān)節(jié)面及骨塊起到支撐作用。從本組情況看,充填植骨對避免復(fù)位丟失、支撐塌陷的關(guān)節(jié)面和骨塊、維持跟骨高度是有益的。我們認(rèn)為,對于粉碎性骨折和伴有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折,應(yīng)常規(guī)予以植骨,理由是[13]：a)跟骨骨折后其壓力骨小梁發(fā)生斷裂,已不能為軟骨面提供正常支撐。行骨折塊復(fù)位,托起跟骨距下關(guān)節(jié)面后,僅依靠內(nèi)固定螺釘?shù)闹问遣粔虻?仍會(huì)發(fā)生復(fù)位后關(guān)節(jié)面的塌陷。植骨可以對關(guān)節(jié)面起支撐作用;b)骨缺損造成跟骨內(nèi)部空虛,松質(zhì)骨對螺釘?shù)陌殉至ο陆?導(dǎo)致固定不良;c)植骨可以填補(bǔ)骨缺損形成的空腔,防止血腫形成,降低感染發(fā)生率。因此,植骨可促進(jìn)骨折愈合,防止關(guān)節(jié)面塌陷,有利于固定的穩(wěn)定,術(shù)后可早期功能鍛煉。

3.5 并發(fā)癥防治 跟骨關(guān)節(jié)外骨折預(yù)后一般很好,但關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療結(jié)果文獻(xiàn)報(bào)告差異很大,手術(shù)并發(fā)癥是影響開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的重要原因[14]。例如：切口不愈合、感染,骨折復(fù)位不佳、畸形愈合、表皮壞死、血腫形成、螺釘松動(dòng)和神經(jīng)損傷。

跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定最可怕的并發(fā)癥是感染,一般術(shù)后感染率為4%左右[15]。導(dǎo)致切口并發(fā)癥的因素主要有三點(diǎn)：手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)操作和術(shù)后引流。正確把握手術(shù)時(shí)機(jī),對避免切口并發(fā)癥很重要。由于跟骨周圍軟組織包裹較薄,骨折后軟組織腫脹嚴(yán)重,而此時(shí)進(jìn)行手術(shù)極易導(dǎo)致切口邊緣壞死、感染。 Carr等[16]和 Sanders等[17]認(rèn)為,理想的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行,一般為傷后7～14 d。

手術(shù)操作是影響切口愈合的重要因素,多數(shù)學(xué)者主張外側(cè)入路,因?yàn)橥鈧?cè)入路能更好地顯露距下關(guān)節(jié)。操作時(shí)皮瓣應(yīng)銳性剝離,避免使用電刀,以免熱灼傷加重血供危機(jī)。足部切口位于足背皮膚和足底皮膚交界處,在此處作切口對皮膚血供影響小。皮瓣應(yīng)從骨膜下翻起,內(nèi)包含腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱,為減少牽拉皮瓣可用克氏針插入腓骨或距骨牽開皮瓣,這些措施有益于保護(hù)皮瓣血供,防止切口邊緣發(fā)生壞死、感染。

術(shù)后負(fù)壓引流對預(yù)防感染意義重大[18]。負(fù)壓引流最好另作切口,不應(yīng)在原切口內(nèi),更不應(yīng)放置在原切口拐角處,此處極易引發(fā)切口邊緣壞死、感染。負(fù)壓引流應(yīng)常規(guī)留置48～72h,在術(shù)后和拔除引流管后必須持續(xù)加壓包扎,保持皮瓣與骨面緊貼,以免造成皮瓣下積血。

我們認(rèn)為,跟骨切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥的防治及手術(shù)要點(diǎn)是熟悉切口神經(jīng)、肌腱和血管分布的解剖特點(diǎn),手術(shù)中盡量避免破壞皮膚血運(yùn)。剝離的時(shí)候應(yīng)緊貼跟骨外側(cè)骨膜,全層軟組織剝離,避免用拉鉤牽張皮膚造成軟組織修復(fù)困難,傷口愈合延遲。縫合時(shí)適當(dāng)縫合皮下,減緩皮膚張力,可有效地降低軟組織水腫,減少滲出,促進(jìn)軟組織修復(fù)。

通過對本組病例的治療,我們認(rèn)為跟骨骨折治療的重點(diǎn)是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面對位關(guān)系以及正常足弓和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。要想取得良好臨床效果,關(guān)鍵是距下關(guān)節(jié)面解剖學(xué)復(fù)位,o hler角和 Gissane角的恢復(fù)和跟骨體長度、寬度和高度的恢復(fù),故治療時(shí)應(yīng)盡可能解剖復(fù)位。術(shù)前作周密計(jì)劃和準(zhǔn)備,掌握好手術(shù)指證,選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)中盡量保護(hù)皮瓣,視情況植骨支撐關(guān)節(jié)面,引流管應(yīng)遠(yuǎn)離切口轉(zhuǎn)角。術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎,抬高患肢,加強(qiáng)護(hù)理并早期功能鍛煉。圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素等措施可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,熟悉跟骨解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),術(shù)中力爭解剖復(fù)位,開放復(fù)位可塑形跟骨鋼板內(nèi)固定,加強(qiáng)圍手術(shù)期處理,有效防止并發(fā)癥,是近年來治療嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折的一種新方法。

[1] Anglen JO.Advances in the treatment of calcaneus fracture[J].Mo Med,1993,90(4)：183-187.

[2] Miric A,Patterson BM.Pathoanatomy of intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),1998,80(2)：207-212.

[3] Heppenstall RB.Fracturetreatment and Healing [M].Philadelphia：W.B.Saunders Company,1980：860-868.

[4] Roy Sanders.Currentconceptsreview displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2)：225-250.

[5] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué) [M].第 3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：809.

[6] 俞光榮,梅炯,朱輝,等.可塑型跟骨鈦鋼板的研制及其在跟骨骨折中的應(yīng)用 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16 (3)：273-275.

[7] 陳子華,鐘世鎮(zhèn),劉牧之,等.足外側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)[J].臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志,1984,2(3)：166-167.

[8] 馬欽華,陳琦.跟骨正常力線分布X線研究[J].中華骨科雜志,1933,13(4)：272-275.

[9] Huang PJ,Huang HT,Chen BT,etal.Open reduction an internal fixation of displaced intraarticular fracture of the calcaneus[J].J Trauma, 2002,52(5)：946-950.

[10]路迪生,康兩期,丁真奇,等.累及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)治療 [J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,7(11)：1040-1043.

[11] Longino D,Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures：is it helpful[J].J Orthop Trauma,2001,15 (4)：280-286.

[12] Stephenson JR.Surgical treatmentof displaced intraarticular fracture of the calcaneus：a combined lateral and medical approach[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290)：68-75.

[13]高堂成,張春才,張慶宏,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析 [J].中華骨科雜志,2005,25(1)：41-45.

[14] Rubino R,Valderabano V,Sutter PM,etal. Prognostic value of four classifications of calcaneal fractures[J].Foot Ankle Int,2009,30(3)：229-238.

[15] Al-Mudhaffar M,Prasad CV,Morfidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures[J].Injury,2000,31(6)：461-464.

[16] Carr JB,Hamilton JJ,Bear LS.Experimental intraarticular calcaneus fractures：anatomic basis for a new classification[J].Foot Ankle,1989,10(2)：81-87.

[17] Sanders R,Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am,1995,26(2)：203-214.

[18]李山珠,俞光榮,梅炯,等.跟骨骨折圍手術(shù)期的處理[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(4)：243-245.