跟骨腫瘤與瘤樣病變17例

張智長,楊慶誠,董揚,曾炳芳

(上海交通大學附屬第六人民醫院骨科,上海 200233)

足踝部腫瘤非常少見,約占全部骨腫瘤的3%[1]。軟組織腫瘤與骨腫瘤比例約為10∶1,良性與惡性比例約為5∶1[2]。發生于跟骨的良性腫瘤及瘤樣病變有單純性骨囊腫、軟骨母細胞瘤、骨樣骨瘤、脂肪瘤等以及一些惡性腫瘤。跟骨腫瘤相關文獻很少,多為個案報道。由于多數臨床醫師對跟骨腫瘤認識較少,延誤診斷和治療不當很常見。我院自2003年 1月至 2007年 12月共收治17例跟骨原發腫瘤,對此做一總結并回顧相關文獻。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2003年 1月至 2007年 12月共收治17例跟骨腫瘤病例,其中男性13例,女性4例;年齡13～67歲,平均31.5歲。16例為單側,其中右側9例,左側7例, 1例為雙側。術前均攝患側跟骨側位、軸位X線片,必要時行CT、M RI檢查。

1.2 手術技術 均在氣囊止血帶下進行。采用跟骨外側倒“L”形切口,全層剝離皮瓣,暴露跟骨外側壁。于腫瘤處開窗,充分暴露,打開分隔,徹底刮除腫瘤組織。以高速磨鉆打磨,去除周圍硬化帶至正常松質骨。沖洗,石炭酸、酒精、生理鹽水處理內壁,植入人工陶瓷骨。處理后覆蓋骨窗,留置引流,短腿石膏托固定。標本常規送病理檢查。

1.3 術后處理 術后 6周拆除石膏,定期門診隨訪。術后 3個月扶拐部分負重,術后6個月棄拐行走。

2 結 果

術后病理證實,跟骨脂肪瘤 7例(8足),軟骨母細胞瘤 6例(6足,其中5例繼發動脈瘤樣骨囊腫),單純性骨囊腫 2例(2足),骨內腱鞘囊腫 2例(2足)。17例均獲隨訪,隨訪時間29～76個月,平均52個月。所有病例均無復發。1例傷口淺表感染,經換藥后愈合。1例皮瓣轉角處壞死,經清創局部轉移皮瓣后愈合,傷口并發癥發生率為 11%。1例出現中度疼痛、行走距離受限,需手杖助行。其他患者均無局部疼痛、活動受限,恢復良好。Maryland足功能評分[3]優良率94%。

3 討 論

疼痛和腫脹是跟骨腫瘤最常見的主訴,特別是活動性和侵襲性病變。疼痛通常在數周至數月由間歇性轉為持續性,夜間痛常見。患者可能出現腫塊或局部腫脹。當病變導致骨皮質嚴重破壞時,輕微外傷就可能導致病理性骨折。很多病變為無意中發現,實驗室檢查通常無異常發現。一些淋巴瘤、Ewing肉瘤、骨肉瘤患者乳酸脫氫酶可能升高,骨肉瘤患者血清堿性磷酸酶往往異常升高。影像學檢查首先需要雙平面X線片用于診斷、分期和指導治療。仔細檢查病變的部位、大小、邊界,腫瘤對骨組織的破壞(溶骨性、成骨性、腫瘤基質、骨皮質破壞程度),有無骨膜反應和軟組織腫塊。 CT橫斷面掃描對判斷鈣化和骨皮質變化很有幫助。M RI能對骨髓和軟組織變化進行精確評估,不同平面的掃描可以確定腫瘤分期,指導手術方案的制定,評估病理性骨折的風險,因而非常有價值。 ECT則有助于辨別活動性病變和多發病變。

影像學檢測完成后,需行活檢以明確病理診斷。活檢有四種類型。細針穿刺活檢只能取得少量組織,對大多數骨腫瘤來說意義不大。粗針穿刺可以取得足夠多的組織以做出準確診斷,術中行快速冰凍切片以確保取得足夠的標本。切開活檢是最準確的,但有污染、種植的風險。而切除活檢是最終的辦法,也是最危險的。整個腫瘤被切除送檢,通常邊界是陽性的。只有確定腫瘤是良性時才能做切除活檢。以下幾點能減少切開活檢時腫瘤種植[4]：a)活檢切口與日后行腫瘤切除的切口一致;b)切口小,不分離組織間隙;c)如果可能,在軟組織而不是骨組織上取標本;d)確切止血;e)術中快速冰凍切片確保標本足以明確診斷;f)如果快速冰凍切片提示病變不是腫瘤,行細菌學檢查和培養;g)以2～3 mm間隙間斷縫合關閉切口,如果需要,距傷口一側3～5 mm留置引流,傷口加壓包扎;h)術后患肢抬高48h;i)跟骨活檢必須采取外側入路[5]。

可選擇的手術方案包括病灶刮除植骨、切除(保肢)、截肢。手術邊界包括囊內切除,邊界切除(經過反應區),廣泛切除(經正常組織),根治性切除(整個間室)。靜止性病變可以囊內切除,活動性和侵襲性良性病變可以邊界切除,大多數惡性腫瘤廣泛切除即可,如果活檢時發生間室污染,必須行根治性切除。跟骨惡性腫瘤通常行膝下截肢。保肢治療中跟骨切除同種異體移植已有長期隨訪的報道[6]。

在本組病例中包括單純性骨囊腫、軟骨母細胞瘤、脂肪瘤及骨內腱鞘囊腫,均為良性腫瘤,現分述如下。

3.1 骨脂肪瘤 骨脂肪瘤是少見的骨良性腫瘤,既往多為個案報道。多為單發,多發者罕見,稱為多發性骨脂肪瘤病。骨脂肪瘤包括骨內脂肪瘤和骨旁脂肪瘤。 Campbell等[7]報道骨脂肪瘤發病部位中跟骨占 32%,70%的病例有癥狀(主要為疼痛和局部腫脹,病理性少見),剩下 30%無癥狀。本組病例均無原發癥狀,為無意中發現。X線片中骨內脂肪瘤位于髓腔內,溶骨性,表現為單囊或多囊透亮區,有時可見灶性鈣化,邊界清楚,硬化帶可有可無,其內常見殘存的骨小梁,呈錯綜交織的粗網或細網影。有些患者骨皮質膨脹,一般無骨膜反應。CT檢查所有病灶均為類似脂肪組織的低密度影。M RI檢查可以發現病灶全部或部分由脂肪組織構成,T1、T2加權高信號,壓脂相低信號。平片上鈣化或成骨區域在M RI上相應顯示為低信號。骨脂肪瘤經常發生囊性變,特別是在跟骨。囊性變區域在M RI上顯示為 T1加權中等信號,T2加權、壓脂相高信號。脂肪壞死所致水腫可能是M RI壓脂相高信號的另一原因。多數病例經X線片、CT、MRI即可診斷。特征性病理改變為腫瘤由成熟脂肪組織構成,可伴有脂肪壞死、囊性變、營養不良性鈣化和反應性骨形成(見圖 1～4)。

圖1 術前X線片見跟骨頸部一邊界清楚的溶骨性病灶,未見明顯鈣化或成骨,周圍見薄硬化帶,皮質輕度膨脹

圖2 CT橫切面平掃,左跟骨見橢圓形病灶,密度與皮下脂肪相似,有骨小梁分隔,周圍有硬化帶,外側皮質輕度膨脹

大多數骨脂肪瘤可以采用保守治療。主要的手術指證為診斷不明、懷疑惡變或有惡變證據,或者有病理性骨折的危險;其他指證包括繼發畸形或疼痛。通常采取囊內刮除植骨,效果良好。

圖3 MRI矢狀面 T1加權,病灶呈高信號

圖4 腫瘤由成熟脂肪組織構成(HE,×10)

3.2 軟骨母細胞瘤 軟骨母細胞瘤較少見,多數為良性,惡變僅有少量報道。本組病例術前均有疼痛、腫脹,表現為邊界清晰的溶骨性病灶,有點狀鈣化,基質為軟骨性,伴骨髓水腫。主要治療手段為病灶刮除和植骨。但對于復發的、呈侵襲性生長的,或者活檢證實為惡性的,需要采取更積極的治療方案,包括瘤段完整切除假體置換,甚至截肢(見圖5～8)。

圖5 髁關節側位X線片顯示跟骨溶性病灶,邊界清晰伴硬化,內見多個分隔,骨皮質輕度膨脹變薄,呈扇貝樣

圖6 橫斷面增強 MRI顯示病灶不規則強化

圖7 術后跟骨側位X線片顯示跟骨病灶刮除植骨(人工陶瓷骨)

圖8 病理圖片見大量軟骨母細胞和類似破骨細胞的多核巨細胞(HE,×100)

3.3 單純性骨囊腫 單純性骨囊腫可能是跟骨最常見的腫瘤。跟骨骨囊腫占所有骨囊腫4%,病理性骨折少見。發生于少見部位的單純性骨囊腫通常發病年齡較晚,如跟骨多大于17歲,平均33歲,男性較女性多見。X線片顯示病灶呈中心膨脹性生長,單房或多房均勻透亮的圓形或橢圓形骨缺損區,骨皮質輕度膨脹變薄,周圍常有硬化帶。發生病理性骨折時可有“落葉征”。M RI顯示病灶為 T1加權低信號,T2加權高信號(見圖9～ 10)。

圖9 術前X線片顯示病灶呈中心膨脹性生長,單房均勻透亮的橢圓形骨缺損區,骨皮質輕度膨脹變薄,周圍有硬化帶

治療包括觀察、經皮骨髓注射、皮質類固醇注射、病灶刮除植骨、套管持續引流減壓[8]、經皮 /內窺鏡輔助下髓腔減壓、病灶刮除植骨[9]。據報道,刮除植骨治愈率最高,皮質類固醇注射治愈率較低。對大多數單純性骨囊腫推薦保守治療。當病灶較大、有癥狀或有病理性骨折危險時才考慮行病灶刮除植骨。

圖10 病理圖片見囊壁由疏松纖維結締組織構成,有出血和含鐵血黃素沉著(HE,×20)

3.4 骨內腱鞘囊腫 骨內腱鞘囊腫是較少見的骨原發性良性病變,又稱近關節骨囊腫。平均發病年齡43歲,男性略多。該病變的肉眼和鏡下形態均與軟組織腱鞘囊腫相同,但原發于骨內。X線片：病變多位于近關節處,呈圓形或橢圓形偏心溶骨病灶,囊內無鈣化,邊界清晰多伴硬化。當伴有臨床癥狀或病變明顯增大時,可行病灶刮除植骨(見圖 11～12)。

圖11 術前X線片示跟骨頸部一邊界清楚的溶骨性病灶,內見分隔,未見明顯鈣化,周圍見薄硬化帶,皮質無膨脹

圖12 囊壁由纖維結締組織構成,可見較多黏液成纖維細胞(HE,×20)

在本組病例中,術前根據患者病史、癥狀、體征及影像學檢查即考慮良性腫瘤。術中所見及冰凍均證實,故Ⅰ期行囊內刮除植骨術。術中打開分隔,徹底刮除病灶,以高速磨鉆打磨,去除周圍硬化帶至正常松質骨。對軟骨母細胞瘤這類有硬化、分隔的腫瘤尤為重要,因為腫瘤組織易殘留在硬化分隔內。本組病例均無復發,術后功能良好。

4 結 論

跟骨腫瘤少見,多為良性,原發性或轉移性惡性腫瘤罕見。診斷依賴于臨床表現、影像學檢查和病理檢查。多數腫瘤通過臨床表現、影像學檢查可以明確性質。良性腫瘤可以隨訪觀察,常規手術方案為外側入路病灶刮除植骨,較新的技術有內窺鏡輔助下病灶刮除植骨或骨水泥注射[9]、射頻消融[10]等。惡性腫瘤多采取膝下截肢,也有報道采用局部廣泛切除同種異體骨移植獲得良好療效[11]。

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