手術(shù)治療累及后髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折

陳志偉,劉春磊,羅俊標(biāo),楊樂忠

(南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,湖南衡陽 421001)

累及后髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折見于高能量創(chuàng)傷的青壯年,此類骨折臨床少見。常用的Schatzker和AO/OT A等脛骨平臺分類系統(tǒng)均沒有系統(tǒng)地描述這一類型的骨折[1],而手術(shù)治療時骨折的顯露和固定較為困難,治療效果不佳。自2005年 10月至2009年6月,我科對23例累及后髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 23例,男 16例,女 7例;年齡 21～42歲,平均27.8歲。損傷原因：車禍傷17例,墜落傷6例;右側(cè)12例,左側(cè)11例。根據(jù)Schatzker分型,Ⅴ型14例,Ⅵ型9例;全部累及脛骨平臺后髁。診斷主要依據(jù)病史、體格檢查、輔助X線片、CT、多普勒彩超、肌電圖和M RI。術(shù)前Lysholm評分0～54分,平均(23.45±5.23)分。6例合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷,2例合并腓總神經(jīng)不完全損傷者,無血管損傷、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)體格檢查和膝關(guān)節(jié)的理學(xué)檢查、輔助檢查(膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié) CT、M RI),懷疑血管損傷行血管多普勒超聲檢查或數(shù)字減影血管造影,懷疑有神經(jīng)損傷的行下肢肌電圖檢查。入院后患者常規(guī)行膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積血,加壓包扎,石膏托外固定或跟骨牽引,膝關(guān)節(jié)冰敷等保守治療。待7～10d膝關(guān)節(jié)腫脹消失后再行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位、俯臥位、漂浮體位,持續(xù)硬膜外麻醉,大腿近端上氣束止血帶。后內(nèi)、前外側(cè)聯(lián)合入路適用于累及后內(nèi)髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折,前內(nèi)、后外側(cè)聯(lián)合入路適用于累及后外髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折,S形、倒L形入路或是后內(nèi)、后外側(cè)聯(lián)合入路適用于累及雙后髁、正后髁骨折。切開皮膚、皮下組織,暴露骨折線,復(fù)位骨折,壓縮的關(guān)節(jié)面撬撥植骨,恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面,用克氏針臨時固定,C型臂X線機(jī)檢查關(guān)節(jié)面及骨折復(fù)位情況。根據(jù)后髁骨折塊大小選用預(yù)彎的重建鋼板、有限接觸動力加壓鋼板(limited contactdynamic compression plate,LC-DCP)、松質(zhì)骨螺釘。通過后內(nèi)側(cè)切口于脛骨平臺內(nèi)側(cè)植入重建鋼板,后外側(cè)切口于脛骨平臺外側(cè)植入重建鋼板或松質(zhì)骨螺釘,前外側(cè)切口脛骨近端骨膜外微創(chuàng)植入鎖定加壓鋼板(locking compression plates, LCP),經(jīng)皮植入遠(yuǎn)端螺釘。同時處理膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后處理：放置引流管 48h,并常規(guī)抗感染治療3～5 d。系統(tǒng)化、程序化康復(fù)治療,早期行患肢足趾主動屈伸,股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。由于是復(fù)雜性脛骨平臺骨折,膝關(guān)節(jié)在2～4周后進(jìn)行CPM功能鍛煉。于術(shù)后1、2、3、6、9、12個月復(fù)查,分別進(jìn)行臨床查體、X線評估、康復(fù)指導(dǎo),完全負(fù)重需要等到X線骨痂形成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)采用 SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理與分析,應(yīng)用自身配對t檢驗比較。分析患膝術(shù)前、術(shù)后的Lysholm功能評分,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部病例獲完整隨訪,平均隨訪25.6個月(15個月～ 5年)。骨折全部愈合,愈合后下肢全長X線顯示下肢力線無成角及旋轉(zhuǎn),Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)前 0～ 54分,平均(23.45±5.23)分;術(shù)后76～93分,平均(84.34±7.53)分,術(shù)后效果好(配對t檢驗,P＜0.05)。采用Molster對Lysholm評分的分級方法進(jìn)行評價[2],大于 87分為優(yōu),77～ 86分為良, 67～ 76分為可,小于66分為差,本組優(yōu)12例,良7例,可2例,優(yōu)良率82.5%。本組中1例皮膚感染、螺釘外露,給予隨意皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋螺釘,1例因關(guān)節(jié)軟骨缺損太多,發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎,余未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。典型病例為一32歲男性患者,影像學(xué)資料見圖1～ 2。

3 討 論

累及后髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折多因高能量損傷所致。治療原則要解剖復(fù)位、微創(chuàng)外科操作、堅強(qiáng)內(nèi)固定、骨折塌陷部位植骨以及早期功能鍛煉。難點在于容易漏診、顯露困難、傳統(tǒng)側(cè)方鋼板固定方式無法對后髁形成有效固定。

3.1 診斷 脛骨平臺后髁的骨折線位于冠狀面。正位X線片冠狀面的骨折線非常模糊,側(cè)位片雖可顯示冠狀面的骨折線,但內(nèi)、外側(cè)脛骨平臺的重疊不能清晰顯示骨折移位及塌陷程度。復(fù)雜性脛骨平臺骨折多因高能量損傷所致,致傷機(jī)制復(fù)雜,且膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹嚴(yán)重,專科檢查多不能進(jìn)行,所以單純的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片有時可漏診。CT檢查可以明確骨折類型、骨折移位、關(guān)節(jié)面受累程度及塌陷程度[3]。大部分骨科醫(yī)生對脛骨平臺骨折按照 Schatzker骨折分型指導(dǎo)治療,但是累及后髁的脛骨平臺骨折,Schatzker骨折分型并沒有系統(tǒng)的描述。羅從風(fēng)等[4]報道根據(jù) CT的脛骨平臺骨折三柱分型選擇手術(shù)入路和內(nèi)固定方式治療脛骨平臺骨折304例,平均隨訪20.3個月,術(shù)后12個月SF-36和 HSS評分平均90. 7分和87.8分。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉少,又是高能量損傷,軟組織損傷一般較重。診斷其病情時需行M RI檢查軟組織等損傷情況,否則容易漏診交叉韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨的損傷且易導(dǎo)致皮膚等軟組織壞死甚至骨筋膜間室綜合征等[5]。本組中常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié) CT、M RI,在必要時行血管多普勒彩超、下肢肌電圖,無漏診現(xiàn)象。

圖1 累及后髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折術(shù)前側(cè)位X線片及 CT

圖2 累及后髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折術(shù)后正側(cè)位X線片

3.2 切口選擇 對于累及后內(nèi)髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折,既往的膝關(guān)節(jié)前正中切口,由于視野限制,通常無法解剖復(fù)位。目前比較認(rèn)同的是后內(nèi)、前外側(cè)聯(lián)合入路[6]。后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位和固定內(nèi)側(cè)移位的骨折塊,前外側(cè)切口復(fù)位和固定外側(cè)平臺骨折,同時處理半月板及交叉韌帶損傷。兩切口可保證大于7 cm的皮橋,避免過多剝離軟組織,減少皮膚壞死、深部感染等現(xiàn)象[7]。對于累及后外髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折,既往前外側(cè)入路不能很好顯露脛骨后外髁。內(nèi)固定多放在外側(cè)髁的前面,脛骨平臺后方的骨折塊受剪力向下移位,骨折塊不能充分復(fù)位,鋼板、拉力螺釘也不能從后方骨折塊向前方進(jìn)行垂直加壓固定。后外側(cè)手術(shù)入路[8]可以牽拉腓總神經(jīng)向前,部分切除腓骨頭,能滿意暴露骨折端,直視下進(jìn)行骨折的復(fù)位,可對骨折塊從后向前垂直固定。累及雙后髁、正后髁骨折可選用“S”形、倒“L”形入路或是聯(lián)合后內(nèi)和后外側(cè)入路,但這種入路在合并前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷時,無法對其修復(fù)。也有學(xué)者[9]主張脛骨平臺后髁骨折合并 ACL時,ACL可行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)。本組中因不同后髁骨折聯(lián)合不同手術(shù)入路充分暴露骨折端,對其進(jìn)行堅強(qiáng)的內(nèi)固定,避免軟組織過多的損傷。3.3 內(nèi)固定方式 既往的脛骨平臺骨折內(nèi)固定多是松質(zhì)骨螺釘、重建鋼板、T形鋼板、LCP等,多是從脛骨內(nèi)外側(cè)髁固定骨折,無法對后髁骨折進(jìn)行堅強(qiáng)有效的固定。現(xiàn)在可以從前內(nèi)側(cè)和 /或后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路,充分的暴露骨折。從后方固定骨折塊更具有力學(xué)優(yōu)勢,更符合內(nèi)固定的生物力學(xué)。但是后髁的解剖輪廓不規(guī)則,與干骺端移行區(qū)彎度較大,目前還沒有理想的與后髁形態(tài)匹配的內(nèi)固定器材。本組中內(nèi)后髁骨折大多是用預(yù)彎的重建鋼板,外后髁骨折由于有腓骨的阻擋,后方移位不多,可采用力量較小的拉力螺釘內(nèi)固定,療效一般均滿意。1例因拉力螺釘從脛前皮膚穿出,導(dǎo)致皮膚壞死,給予隨意皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋外露螺釘。羅從風(fēng)等[10]將三葉草形鋼板頂葉剪去后能匹配后髁的形狀。現(xiàn)有學(xué)者[11]對累及后髁的脛骨平臺骨折開發(fā)內(nèi)植物,但是理想的后髁內(nèi)固定器材還沒有出現(xiàn)。

綜上所述,對于累及后髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折,不同手術(shù)入路聯(lián)合應(yīng)用,充分暴露骨折端,對其進(jìn)行堅強(qiáng)的內(nèi)固定,療效滿意。由于本研究病例數(shù)較少和隨訪時間限制,遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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