有限切開手術(shù)治療老年股骨髁上骨折的臨床研究

宋登新,傅燕飛,劉成文,張明貴,何小文,吳子征

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科,上海 200940)

股骨髁上骨折是指發(fā)生于股骨髁至股骨干干骺端連接部、密質(zhì)骨和松質(zhì)骨移行部位的骨折,占所有股骨骨折的7%[1]。與一般青壯年不同,對于大多數(shù)老年患者,由于存在骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等基礎(chǔ)病變導(dǎo)致其治療效果不理想,老年人股骨髁上骨折是骨科治療的難題之一,目前還沒有理想的治療方案[1]。2000年到2008年間我院骨科采用有限切開手術(shù),利用鎖定鋼板和逆行髓內(nèi)釘治療老年人股骨髁上骨折,并對結(jié)果作對比性研究,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 有限切開鎖定鋼板組股骨髁上骨折患者37例,男性15例,女性 22例;年齡61～ 82歲,平均 71.5歲。骨折按 AO/ASIF分類系統(tǒng)進(jìn)行分類 ,A1型12例 ,A2型9例,A3型6例,C1型3例,C2型7例。致傷原因：交通傷11例,重物壓傷9例,摔傷17例。術(shù)前常規(guī)行X線片及CT檢查。受傷至手術(shù)時間3～9d,平均6d。本組平均手術(shù)時間55min,隨訪時間最短26個月。有限切開逆行髓內(nèi)釘組股骨髁上骨折患者32例,男性19例,女性13例;年齡60～ 86歲,平均73歲。骨折按AO/ASIF分類系統(tǒng)進(jìn)行分類,A1型9例,A2型5例, A3型7例,C1型5例,C2型6例。致傷原因：交通傷9例,重物壓傷 8例,摔傷 15例。術(shù)前常規(guī)行X線片及CT檢查。受傷至手術(shù)時間3～ 7 d,平均5 d,本組平均手術(shù)時間73 min,隨訪時間最短25個月。兩組患者性別、年齡、骨折分型、體重等一般資料經(jīng)t檢驗(yàn)或i2檢驗(yàn)P＞0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 病例選擇方法 為提高兩種方法的可比性,采用隨機(jī)分組的方法,按照統(tǒng)一的診斷、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：a)年齡60歲(含60歲)以上,無嚴(yán)重的內(nèi)科(糖尿病、偏癱等)疾病患者;b)X線片確診股骨髁上閉合性骨折(除外B型和 C3型骨折),嚴(yán)重疼痛者或影響關(guān)節(jié)活動者;c)不能耐受保守治療及保守治療失敗的患者,排除累及同側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷的下肢骨折、神經(jīng)損傷、顱腦外傷及其他合并有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者。

1.3 手術(shù)方法 有限切開鎖定鋼板手術(shù)組：采用全身或硬膜外麻醉,患者平臥位,固定于萬能牽引床,行股骨外髁縱行切口,切口長約5～6 cm,切開皮膚及皮下軟組織,顯露股骨髁外側(cè)面。牽引患肢,復(fù)位骨折,必要時用克氏針臨時固定,穩(wěn)定骨折。 C型臂X線機(jī)透視檢查確定后,從切口經(jīng)股外側(cè)肌下骨膜表面插入鎖定鋼板,用鎖定螺釘將鋼板固定在股骨髁部。確定鋼板近端皮下鎖定孔位置,尖刀片局部切開,置入鎖釘或拉力釘,C型臂 X線機(jī)檢查復(fù)位及固定情況,沖洗傷口,縫合。

有限切開逆行髓內(nèi)釘手術(shù)組：采用全身或硬膜外麻醉,患者平臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°,C型臂X線機(jī)透視下將骨折復(fù)位。髕前內(nèi)側(cè)入路,暴露股骨髁間窩,于后交叉韌帶起點(diǎn)前約 1cm處,髁間窩正中開口進(jìn)針,牽引下行小切口或閉合復(fù)位。 C型臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位成功后,沿股骨干軸線利用擴(kuò)髓器遞增擴(kuò)髓,屈曲膝關(guān)節(jié),選用合適的逆行髓內(nèi)釘,順導(dǎo)針插入髓腔內(nèi)。釘尾埋入關(guān)節(jié)面下2mm,鎖定骨折遠(yuǎn)端鎖釘,C型臂 X線機(jī)再次透視,證實(shí)復(fù)位良好后鎖定骨折近端鎖釘。沖洗傷口,縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素 3～5d,常規(guī)放置引流,48 h后拔出。術(shù)后第3天開始行股四頭肌收縮鍛煉和CPM功能鍛煉,以后每4～ 8周復(fù)查X線片,確定骨愈合后可負(fù)重行走。兩組患者傷口均為甲級愈合。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,所得數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)或i2檢驗(yàn),等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)分析,顯著性水平T=0.05。

圖1 股骨髁上骨折術(shù)前X線片

圖2 股骨髁上骨折術(shù)后即刻X線片

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪,最長39個月,最短25個月。有限切開鎖定鋼板組手術(shù)時間(55±23)min,出血量(180±50)mL,并發(fā)癥0例;有限切開逆行髓內(nèi)釘組手術(shù)時間(73±28)min,出血量(530±140)mL,并發(fā)癥4例,兩組經(jīng)t檢驗(yàn)或i2檢驗(yàn),P＜0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。療效評價參考 Kilmer股骨遠(yuǎn)端骨折功能評定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行,優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲大于120°,無疼痛與畸形,下肢縮短小于 1cm;良：膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲大于90°,無或偶爾疼痛,下肢縮短小于2cm;一般：膝關(guān)節(jié)伸小于10°,屈大于60°,有經(jīng)常輕度疼痛,畸形大于10°,下肢縮短小于3 cm;差：膝關(guān)節(jié)伸大于10°,屈小于60°,持續(xù)性較嚴(yán)重疼痛,畸形大于10°,下肢縮短大于3 cm。有限切開鎖定鋼板手術(shù)組：優(yōu)14例(37.83%),良17例(45.95%),一般6例(16.22%),優(yōu)良率(優(yōu)秀+滿意)83.78%;有限切開逆行髓內(nèi)釘手術(shù)組：優(yōu)19例(59.38%),良11例(35.29%),一般 2例(6.25%),優(yōu)良率(優(yōu)秀+滿意)93.75%,本組 4例有術(shù)后并發(fā)癥(2例低氧血癥,2例精神癥狀,經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn))。兩組療效比較,經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析P＜0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 股骨髁上骨折術(shù)后 7個月X線片

圖4 股骨髁上骨折術(shù)前X線片

圖5 股骨髁上骨折術(shù)后即刻X線片

圖6 股骨髁上骨折術(shù)后12個月X線片

3 討 論

有限切開內(nèi)固定手術(shù)對于各年齡段股骨髁上骨折都是一種有效的治療方法[3],尤其是老年患者機(jī)體抵抗力低下、愈合能力差、基礎(chǔ)疾病多,有限切開手術(shù)對軟組織和血供破壞小,更加有利于老年患者提高患肢負(fù)重能力,改善骨折愈合[4-6],積極的手術(shù)可以取得良好的治療效果[7,8]。本研究結(jié)合老年患者的特點(diǎn),利用有限切開手術(shù)行逆行交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療老年人股骨髁上骨折,并對手術(shù)療效、手術(shù)時間、出血量和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對比性研究。

從本次研究結(jié)果來看,有限切開逆行髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療老年人股骨髁上骨折,均可以取得滿意的療效,但逆行髓內(nèi)釘療效明顯高于鎖定鋼板,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。逆行髓內(nèi)釘具有良好的生物學(xué)功能,使用小切口復(fù)位,甚至閉合復(fù)位,保護(hù)了骨折區(qū)軟組織及其血供,而且固定力線處于骨干中軸線上,應(yīng)力分布均勻,穩(wěn)定性較高[9,10],便于患者早期功能鍛煉及負(fù)重,是治療老年人股骨髁上骨折的一種有效方法[11,12]。而且研究發(fā)現(xiàn)有限切開逆行髓內(nèi)釘還是治療老年人股骨髁上骨折術(shù)后骨不連的有效方法[13],但本研究同時也發(fā)現(xiàn)由于髓內(nèi)釘手術(shù)需要擴(kuò)髓及術(shù)中反復(fù)X線機(jī)透視,故手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯多于有限切開鎖定鋼板手術(shù)組患者,而且擴(kuò)髓有增加術(shù)后并發(fā)癥(本組出現(xiàn) 2例一過性低氧血癥和2例一過性精神癥狀)的風(fēng)險。針對骨折合并骨質(zhì)疏松癥、遠(yuǎn)端鎖釘與股骨髁部骨質(zhì)咬合力下降的問題,本研究采用較長的髓內(nèi)釘來分解遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)力,股骨髁部用較粗的髁部加壓螺釘防止骨質(zhì)切割(見圖1～3),效果理想。

有限切開鎖定鋼板自皮下隧道推進(jìn),保護(hù)了骨折端的軟組織和血運(yùn),螺釘尾部與鋼板成鎖定狀態(tài)形成的內(nèi)固定支架,提供高度穩(wěn)定的內(nèi)固定,避免二期骨折復(fù)位的丟失,對正常骨質(zhì)或骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)均可提供足夠的固定[14],允許進(jìn)行早期功能鍛煉。而且手術(shù)簡單,創(chuàng)傷小,表現(xiàn)在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥都低于有限切開逆行髓內(nèi)釘組患者,是治療老年人股骨髁上骨折的一種安全的方法。但鎖定鋼板過于穩(wěn)固容易造成應(yīng)力遮擋[14],在合并骨質(zhì)疏松的情況下,會降低螺釘與骨質(zhì)的把持力量,有研究表明術(shù)中使用骨水泥可以增加螺釘與疏松骨質(zhì)間的咬合力[15]。本研究選擇長的鎖定鋼板,增加力學(xué)上的平衡,同時合理分布螺釘?shù)臄?shù)量,避免鋼板應(yīng)力過于集中,相應(yīng)減少應(yīng)力遮擋,也取得了較好的效果(見圖4～ 6)。

綜上所述,從生物力學(xué)角度看,逆行交鎖髓內(nèi)釘比鎖定鋼板有優(yōu)勢,但手術(shù)操作相對復(fù)雜,手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥都較鎖定鋼板手術(shù)高[16];而鎖定鋼板手術(shù)簡單,并發(fā)癥低[17],不干擾膝關(guān)節(jié),但應(yīng)力遮擋較高,容易加重患者骨質(zhì)疏松,影響療效。總之,對于老年患者股骨髁上骨折,沒有任何一種手術(shù)方法可以取代其他的治療方法[18],應(yīng)根據(jù)其臨床特點(diǎn)靈活選擇內(nèi)固定材料,揚(yáng)長避短,發(fā)揮各自優(yōu)勢。由于本研究缺乏長期隨訪的資料,對于有限切開手術(shù)逆行交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療老年人股骨髁上骨折研究的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步探討。

[1] El-Kawy S,Ansara S,Moftah A,et al.Retrograde femoral nailing in elderly patients with supracondylar fracture femur,is it the answer for a clinical problem [J].Int Orthop,2007,31(1)：83-86.

[2] 何博,黃擘,盛文輝,等.髁支持板加同種異體骨移植治療股骨髁骨折 [J].實(shí)用骨科雜志,2008,14(8)：494-495.

[3] Kayali C,Agus H,Turgut A.Successful results of minimally invasive surgery for comminuted supracondylar femoral fractures with LISS：comparative study of multiply injured and isolated femoral fractures[J].JOrthop Sci,2007,12(5)：458-465.

[4] Wu CC.Retrogradedynamiclocked nailing for femoral supracondylar nonunions after plating[J].J Trauma,2009,66(1)：195-199.

[5] Kao FC,Tu YK,Su JY,et al.Treatment of distal femoral fracture by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis： comparison between the dynamic condylar screw and the lessinvasive stabilization system[J].J Trauma,2009,67(4)：719-726.

[6] Yu X,Zhang C,Li X,et al.Treatment evaluation of distal femoral fracture by less invasive stabilization system via two incisions[J].Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi,2008,22(5)：520-523.

[7] 貝朝涌,王銳英,唐際存,等.股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響因素分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2009,23(9)：1053-1057.

[8] Cass J,Sems SA.Operative versus nonoperative management of distal femur fracture in myelopathic, nonambulatory patients[J].Orthopedics,2008,31 (11)：1091-1096.

[9] 王新家,孔抗美,齊偉力,等.髁鋼板和逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(1)：99-100.

[10] Thomson AB,Driver R,Kregor PJ,et al.Long-term functional outcomes after intra-articular distal femur fractures：ORIF versus retrograde intramedullary nailing[J].Orthopedics,2008,31(8)：748-750.

[11] Neubauer T,Ritter E,Potschka T,et al.Retrograde nailing of femoral fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2008,75(3)：158-166.

[12] Carbajal Aguilar G,Guil lé n Miranda A,Reyes Gallardo A,et al. Treatment of supra and intercondylar femoral fractures with a GSH nail[J]. Acta Orthop Mex,2007,21(3)：139-143.

[13] Pao JL,Jiang CC.Retrograde intramedullary nailing for nonunions of supracondylar femur fracture of osteoporotic bones[J].J Formos Med Assoc,2005, 104(1)：54-59.

[14]凌卓彥,董啟榕,李柳炳.微創(chuàng)鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(2)：145-147.

[15] Kolb K,Grǜ tzner P,Koller H,et al.The condylar plate for treatment of distal femoral fractures：a long-term follow-up study[J].Injury,2009,40(4)：440-448.

[16] Hartin NL,Harris I,Hazratwala K.Retrograde nailing versus fixed-angle blade plating for supracondylar femoral fractures： a randomized controlled trial[J].ANZ J Surg,2006,76(5)：290-294.

[17] LargeTM,Kellam JF,BosseM J,et al.Locked plating of supracondylar periprosthetic femur fractures.[J]Arthroplasty,2008,23(6)：115-120.

[18] Dar GN,Tak SR,Kangoo KA,et al.Bridge plate osteosynthesis using dynamic condylar screw(DCS) or retrograde intramedullary supracondylarnail (RIM SN) in the treatmentofdistalfemoral fractures： comparison of two methods in a prospective randomized study[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2009,15(2)：148-153.