一期后路病灶清除、截骨矯形治療伴后凸畸形的腰椎結核

孔德明,銀曉勇,張磊,苗潔,李冠軍,葛志強,王浩軍,劉曉寧

(冀中能源峰峰集團邯鄲醫院骨科,河北邯鄲 056002)

脊柱結核在全身骨與關節結核中,發病率最高,占 1/2～1/3[1],其中尤以腰椎結核為多見。由于結核病灶對椎體的破壞,常造成嚴重的后凸畸形。為了在病灶清除的同時進行畸形的矯形,2002年1月至2008年11月,我科采用一期后路病灶清除、截骨矯形、椎弓根螺釘內固定治療伴有明顯后凸畸形的腰椎結核患者 21例,取得了良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例,男13例,女8例;年齡25～ 65歲,平均40.1歲。病程1～10年,平均4.9年。初次手術13例,已行一次手術 5例,兩次手術 3例(手術方法均為前路病灶清除+植骨)。所有患者均經X線攝片及 CT、M RI檢查診斷為腰椎結核并后凸畸形,主要表現為椎體嚴重破壞、塌陷,椎間隙變窄、消失,椎旁或椎前膿腫,明顯后凸畸形,壞死物突入椎管壓迫脊髓或馬尾神經,且均不伴有遠處椎旁膿腫及竇道。病灶累及 1～2個椎體12例,3個及以上椎體9例。術前脊柱后凸畸形角度 38°～ 106°,平均 66.8°。10例伴有神經損害,術前神經功能損傷按 Frankel分級,C級3例,D級7例。13例血沉增高,35～135mm/h。

1.2 術前準備 所有患者均排除活動性及急性粟粒性肺結核。術前至少進行2周以上的正規抗結核藥物治療,三聯(異煙肼、利福平及鏈霉素)或四聯(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇)用藥。糾正貧血,肝腎功能基本正常后進行手術。血沉的明顯降低不作為手術的必要條件。

1.3 手術方法 采用氣管插管全麻。患者俯臥位,以后凸頂點為中心,取后正中切口進入,充分顯露病變節段及上下相鄰的1～3節健康節段的雙側椎板及關節突。根據病變節段的長短,分別在病灶相鄰的上下1～3節健康椎體安置椎弓根螺釘。根據具體病變范圍、類型和后凸畸形程度,按照術前的截骨計劃,以后凸畸形頂點為中心進行楔形截骨,切除棘突、椎板及關節突顯露椎管,分離并保護神經根,截斷橫突,于病椎兩側沿椎弓根外側皮質行骨膜下剝離,充分顯露椎體側前方,術中可見膿液及干酪樣壞死物溢出。吸凈膿液,經椎體側方刮除肉芽、死骨、干酪樣壞死物質及間盤組織并使神經獲得減壓,此時通過清理后的通道,可對椎體前方的病灶進行徹底清除,“V”形切除病椎,修整截骨平面。安裝連接固定棒,用加壓鉗壓縮截骨間隙兩側的椎弓根螺釘間距,使截骨間隙閉合,后凸畸形得到明顯矯正。術中透視顯示截骨端閉合良好。矯形過程中行喚醒試驗。根據矯形后前、中柱的缺損情況決定是否一期進行自體髂骨植骨。如果缺損較大,可以取自體髂骨塊植入前方椎體間缺損部位,缺損小者均不進行一期植骨。本組使用Scofix內固定器械16例,GSS內固定器械5例。沖洗、止血后,可將切除的大塊椎板修整后覆蓋在椎管減壓區硬膜表面,椎體間放入鏈霉素與抗生素的混合粉劑,放置引流管,逐層關閉切口。

1.4 術后處理 術后常規應用抗生素及脫水劑 5～7d,密切觀察生命體征變化、引流量和雙下肢的感覺運動情況。術后 1周佩帶支具下地活動。常規抗癆治療 12～18個月,定期復查肝腎功能和血沉。每 3個月復查X線片直至骨性融合。

2 結 果

本組手術時間為2.3～ 4.1 h,平均3.3 h,術中出血量500～2 000 mL,平均 900 mL。術中及術后未出現嚴重并發癥。術后隨訪 12～48個月,平均26個月,所有患者的后凸畸形均得到明顯矯正,矢狀面 Cobb角由術前平均 66.8°(38°～106°)矯正至15.1°(0°～43°),矯正率為77.4%。末次隨訪時矯正度無明顯丟失。除1例因椎體骨缺損較大,于后路手術6個月后再行前路單純植骨術外,其余病人攝X線片顯示截骨端及椎體骨缺損一般于術后 5～ 10個月達到骨性融合,無植骨吸收、骨不連、假關節形成及內固定物松動、斷裂等現象(見圖1～4)。神經功能2例恢復到D級,其余全部恢復到E級,脊柱結核治愈,無復發病例。

3 討 論

圖1 術前正側位X線片顯示 L2～4多節段椎體破壞并伴明顯后凸畸形,Cobb角62°

圖2 術后7 d正側位X線片顯示后凸 Cobb角15°,矯正率75.8%,椎體間缺損較小,術中未植骨

圖3 術后3個月正側位X線片顯示矯正度無明顯丟失,椎體間初步融合

圖4 術后18個月正側位X線片顯示矯正度無明顯丟失,椎體間融合良好

3.1 腰椎結核的治療 腰椎結核常因椎體破壞嚴重引起塌陷,可導致脊髓或馬尾神經受壓和明顯的脊柱后凸畸形等嚴重并發癥。保守治療無法解除脊髓或馬尾神經的壓迫,無法控制脊柱畸形的發展。脊柱結核的手術方式有多種[2,3],手術治療腰椎結核的傳統術式是前路病灶清除術,其不足之處在于病灶清除后椎體間殘留較大的缺損,進一步加重脊柱前中柱不穩,從而加重脊柱的后凸畸形和椎管狹窄。如今,清除病灶、促進結核愈合已不再是手術治療的唯一主要目的,手術治療的主要目的是解除脊髓壓迫,恢復脊柱的穩定性,矯正畸形和阻止畸形的進一步發展,尤其是對于那些已經合并有明顯后凸畸形的病例。單純的病灶清除植骨術后不能有效改善脊柱后凸,術后植骨塊容易吸收、下沉和脫出,后凸復發率較高,尤其是尚未發育成熟的青少年患者[4,5]。對于結核已治愈但伴隨脊柱畸形者,通過后路截骨矯形,可達到治療脊柱畸形的目的[4,6,7]。對于脊柱結核尚未愈合合并后凸畸形者,以往常采取前路手術行病灶清除、脊髓減壓及植骨后,二期行后路矯形手術或通過一期前、后路完成病灶清除、椎間植骨、經椎弓根固定和矯正后凸畸形[4,7,8]。前入路對前方的病變部位顯露清晰,可在直視下徹底清除病椎,解除脊髓及神經根來源于前方的壓迫,椎體間植骨操作簡便。但是前方手術的解剖較后路復雜,手術創傷大,風險高,并發癥相對較多,需在前路顯露病椎及上、下一個正常椎體,可在病灶區造成新的破壞引起病變的擴散,影響椎體血供,尤其是對于長節段病變的手術操作及內固定物的置入有一定難度,而且畸形的矯正效果較差,后路手術更有利于達到畸形的矯正。因此,對脊柱結核合并后凸或側后凸畸形者,所采取的聯合前、后路手術,其目的在于充分達到結核的根治及恢復和重建脊柱穩定和序列[4,9,10]。但一期或分期前后路手術的缺點是術中需要變換體位或兩次手術,存在創傷大、耗時長、出血增多、麻醉風險高、增加病人痛苦及術后感染等并發癥等不利因素。同時由于預先已對后路進行固定,前路椎體間植骨不能有效撐開,對后凸畸形矯正效果相對較差。

3.2 本術式的優越性 我們近年來對腰椎結核伴明顯后凸畸形的患者,采用一期后路病灶清除、截骨矯形、椎弓根系統內固定,盡管這一手術對技術有較高的要求,但在嚴格適應證選擇的條件下,該術式具有許多優點：a)后路手術顯露相對簡單,能夠一期完成結核病灶的清除、神經減壓、椎間融合、脊柱穩定性重建和矯正后凸畸形,較之多次手術或者前后路聯合手術,可明顯減少手術創傷和患者的住院費用。b)內固定器置于病灶外,可減少或避免感染的機會。c)椎體截骨并配合經椎弓根內固定,通過釘、棒的加壓,能夠有效矯正明顯的脊柱角狀后凸畸形。d)對于曾行過前路病灶清除后復發的患者,本術式無疑可避免再次從黏連嚴重、解剖層次已不清晰的前路進入,從而可明顯降低手術損失重要組織的風險。e)對于多年的陳舊性椎體結核,只有通過后路截骨才能完成對其后凸畸形的矯正,尤其是對于多節段的腰椎結核,后路允許長節段固定,手術操作不復雜,創傷較小,術后并發癥少。f)術中骨量丟失少,通過楔形截骨,椎體間截骨平面閉合嚴密,多無需再行椎體間植骨,即使椎體存在骨缺損,通過穩定的固定,一般也能夠順利愈合而無需進行植骨,對于少數截骨后仍存在非常大的骨缺損區的病例,可于截骨后取髂骨進行骨缺損部位的植骨或者二期行前路植骨。g)應用椎弓根內固定系統可有效維持椎間穩定性,使病椎在穩定狀態下更容易痊愈。h)堅強內固定有利于患者早期下床活動和功能鍛煉,減少因長期臥床而產生的并發癥。內固定植入物均為鈦合金材料,具有良好的組織相容性和耐腐蝕性,不易發生異物反應,術后可行M RI或 CT檢查。

3.3 適應證與禁忌證 該手術的主要適應證包括：a)穩定性或非穩定性腰椎結核合并中、重度后凸或側后凸畸形者。b)患者已經前路一次或多次手術,前路再次手術困難或難以進行手術,同時合并較嚴重脊柱畸形需要矯形者。c)多節段的腰椎結核,需要長節段固定者。d)對于后凸畸形不嚴重的腰椎結核,可不必行截骨,而只進行后路病灶清除、植骨融合和內固定術,骨缺損較小者可不必行植骨。e)腰椎結核伴有神經功能障礙者,后路病灶清除的同時可進行減壓、固定、融合。

該手術的禁忌證除結核手術的一般禁忌證外,要求椎旁膿腫仍局限于病損區而未向遠處流注或合并腰背部竇道者。

3.4 注意事項 一期后路病灶清除、截骨矯形治療胸、腰椎結核并后凸畸形是技術要求較高的手術,除掌握嚴格的手術適應證外,必須對其手術技術有充分的認識,在滿足病灶根治性切除的同時,達到脊髓減壓和矯正畸形的目的。在手術前應對病椎破壞情況、截骨方式和矯形效果及可能采取的矯形技術周密計劃。一般來說,截骨方式是根據病椎破壞情況和預期達到的矯形效果來決定的。術中應對脊髓和神經功能進行嚴密監測并進行喚醒試驗。

[1] 盧世璧.坎貝爾骨科手術學 [M].第 9版.濟南：山東科學技術出版社,2001：3034.

[2] 瞿東濱,金大地,陳建庭,等.脊柱結核外科治療的術式選擇 [J].中華骨科雜志,2005,25(2)：74-78.

[3] 馬遠征,胡明,才曉軍,等.脊柱結核外科治療的探討[J].中華骨科雜志,2005,25(2)：68-73.

[4] Moon M S,Moon JL,Moon YW,et al.Pott′s paraplegia in patients with severely deformed dorsal or dorsolumbar spines treatment and prognosis[J]. Spinal Cord,2003,41(3)：164-171.

[5] Bailey HL,GabrielSM,Hodgson AR,etal. Tuberculosis ofthe spine in children[J].Clin Orthop,2002(394)：4-18.

[6] 盛偉斌,華強,曹力,等.一期后路病灶清除、楔形截骨矯形治療胸腰椎結核并后凸或側后凸畸形[J].中華外科雜志,2005,43(4)：205-209.

[7] 盛偉斌,郭海龍,買爾旦,等.后路楔形截骨矯形治療重度結核性胸腰椎后凸或側后凸畸形 [J].中華骨科雜志,2007,27(9)：662-669.

[8] 郭立新,陳興,馬遠征,等.側前方病灶清除椎弓根內固定治療胸椎結核后凸畸形 [J].中華骨科雜志, 2002,22(11)：662-665.

[9] 廖琦,張志平,過慧敏,等.一期前路病灶清除、后路內固定并橫突間植骨融合治療胸腰椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(12)：735-737.

[10] MukhtarAM,Farghaly MM,Ahmed SH,et al. Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation[J].M ed Princ Pract,2003, 12(2)：92-96.