用系統(tǒng)科學(xué)方法分析醫(yī)院藥事管理機(jī)構(gòu)模式

張斌華 張格

(武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)院藥劑科 武漢 432200)

醫(yī)院藥事管理是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)以服務(wù)病人為中心,以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ),促進(jìn)臨床科學(xué)合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)及相關(guān)的藥品管理工作,是醫(yī)療工作的重要組成部分,關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益,因此衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布規(guī)定要求二級及以上醫(yī)院需成立藥事管理委員會,監(jiān)督并指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)藥品管理與合理用藥[1]。醫(yī)院藥事管理,是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科與實踐的基礎(chǔ),目前在大多數(shù)醫(yī)院中,藥學(xué)工作狀況不能適應(yīng)藥事管理發(fā)展的需求[2]。為此,我們利用系統(tǒng)科學(xué)的觀點和方法來探討醫(yī)院的藥事管理模式。

1 醫(yī)院的藥事管理機(jī)構(gòu)的目標(biāo)和功能分析

醫(yī)院的藥事管理機(jī)構(gòu)作為一個社會組織系統(tǒng),其目標(biāo)就是在實現(xiàn)機(jī)構(gòu)的基本功能的基礎(chǔ)上實行功能最優(yōu)。其最基本的功能包括為臨床提供藥品和為醫(yī)護(hù)人員及病人提供藥學(xué)服務(wù)兩方面。功能最優(yōu)就是提供盡可能優(yōu)質(zhì)的藥品和服務(wù)質(zhì)量的同時使所需的成本盡可能最小,而藥品和服務(wù)質(zhì)量與成本兩者是相互聯(lián)系的,往往成本決定了藥品和服務(wù)的質(zhì)量,因此功能最優(yōu)常通過性價比來參考。因此,藥事管理機(jī)構(gòu)一方面力求提供各種不同的優(yōu)質(zhì)服務(wù),一方面又不斷努力減少提供服務(wù)時的成本,提高效率。其中,提供的服務(wù)中就有部分功能就是減少服務(wù)的成本,如避免藥品的濫用。

2 藥事管理模型中的要素與崗位配置分析

藥事管理機(jī)構(gòu)要實現(xiàn)最優(yōu)功能必須建立相應(yīng)的機(jī)制。按照系統(tǒng)科學(xué)的觀點,一個社會系統(tǒng)包括基礎(chǔ)要素、核心要素、動力要素、自復(fù)制要素、傳輸要素、轉(zhuǎn)化要素、邊界要素等7個要素[3]。社會系統(tǒng)是生物長期進(jìn)化的結(jié)果,是一個成功的系統(tǒng),借鑒其中的要素和行為機(jī)制,建立合理的社會系統(tǒng)可提高藥事管理機(jī)構(gòu)的工作效率。我們的相關(guān)討論都是在以人為元素的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。

2.1 基礎(chǔ)要素

基礎(chǔ)要素對整個機(jī)構(gòu)起支撐作用,主要體現(xiàn)對藥品流通的過程也就是對邊界要素的支持。

建立這些保障措施的原因是由于藥品市場的供應(yīng)能力有限造成。當(dāng)藥品需求高峰與藥品供應(yīng)高峰不同步時,會導(dǎo)致在需求大量藥品卻沒有充足的藥品來源補(bǔ)充情況。為了緩和這種矛盾,必須保證有一定的數(shù)量和品種的藥品儲備,以便在藥品大量需求的時候,以儲備的藥品來補(bǔ)充。藥品的儲備要求設(shè)置專門的保管人員。有些藥品在市場上沒有,但患者或醫(yī)務(wù)人員需要這些藥品。為進(jìn)一步完善藥品的供應(yīng)能力,藥事機(jī)構(gòu)中應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的部門來研制這類藥品以彌補(bǔ)市場的不足。醫(yī)院藥事機(jī)構(gòu)內(nèi)部研制的藥品通常是自制制劑,或科研制劑,研發(fā)和配制自制制劑需要配備相應(yīng)的新藥研發(fā)人員和制劑人員。

提供優(yōu)良的服務(wù)必須有優(yōu)質(zhì)的藥品作為保障。要保證藥品質(zhì)量,就必須對藥品從進(jìn)入本系統(tǒng)到臨床使用前的藥品流通環(huán)節(jié)中嵌入質(zhì)量控制過程,進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。一般情況下,機(jī)構(gòu)內(nèi)部的藥品存放在倉庫的時間是最長的,因此在此期間出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題的概率也最大。為了加強(qiáng)在庫藥品管理,藥品入庫要進(jìn)行驗收,在庫必須進(jìn)行養(yǎng)護(hù),出庫要進(jìn)行核發(fā),相應(yīng)的工作分別由驗收員、養(yǎng)護(hù)員和核發(fā)員來完成。另外,在藥房和有些臨床科室,藥品也有可能存放較長的時間,也需要相應(yīng)的質(zhì)管人員來監(jiān)督這些部門的藥品質(zhì)量。醫(yī)院的自制制劑也是容易出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題的一個環(huán)節(jié)。

2.2 核心要素

核心要素對整個機(jī)構(gòu)的整體結(jié)構(gòu)和行為進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制,主要由機(jī)構(gòu)中的領(lǐng)導(dǎo),甚至是醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。

由于藥事管理結(jié)構(gòu)是一個開發(fā)的系統(tǒng),總是不斷受到來自系統(tǒng)內(nèi)部和外部各種因素的干擾(如各種疾病情況、國家政策、機(jī)構(gòu)內(nèi)部的存在資源選擇、分配、獲取等各種矛盾),使得系統(tǒng)偏離原來的狀態(tài),不能繼續(xù)穩(wěn)定地發(fā)揮自己的功能,嚴(yán)重情況下甚至?xí){到系統(tǒng)的生存。核心要素以傳輸要素傳來的關(guān)于外部環(huán)境中的信息和機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各種狀態(tài)信息為依據(jù),及時做出決策,發(fā)出指令,采取各種合理的步驟和措施,對機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行干預(yù)和調(diào)控,對機(jī)構(gòu)內(nèi)部各崗位、員工,甚至科室,以及機(jī)構(gòu)與外部環(huán)境的關(guān)系進(jìn)行調(diào)整,使機(jī)構(gòu)恢復(fù)到原來的穩(wěn)態(tài),繼續(xù)發(fā)揮其功能。有時為了獲得更大的效益,將機(jī)構(gòu)內(nèi)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行整個結(jié)構(gòu)進(jìn)行重新組合、協(xié)調(diào)和優(yōu)化。核心要素就是擔(dān)當(dāng)著類似人的大腦的作用,利用各種信息作出決策,調(diào)整系統(tǒng),使系統(tǒng)功能穩(wěn)定,效率提高,服務(wù)質(zhì)量優(yōu)化。

2.3 動力要素

藥事管理機(jī)構(gòu)的動力要素包括為員工提供生活和生產(chǎn)資料,滿足員工的生活需求和激勵員工的積極性,保持機(jī)構(gòu)的活力。主要包括機(jī)構(gòu)內(nèi)部的最高管理者,或者醫(yī)院的相關(guān)負(fù)責(zé)人,或者相關(guān)人事管理部門,或者員工自己成立的專門組織承擔(dān)。

提供生活和生產(chǎn)資料,包括各種工作和生活保障,如各類保險、良好的工作環(huán)境、安全的勞動防護(hù)等。有了保障,員工才能有足夠的體力和腦力,才能履行自己的崗位職責(zé),完成自己的崗位目標(biāo)。對積極性的激勵包括多種形式,如獎金發(fā)放、職位提拔、地位提高等。在注重物質(zhì)激勵的同時,也要注重心理的激勵,如思想情感、價值觀、工作態(tài)度、期待與愿望等。要尊重個人權(quán)利,保證個人的行為和思想的自由,培養(yǎng)和倡導(dǎo)一個良好的氛圍。一旦一個積極向上的組織氛圍形成,其產(chǎn)生的動力是無窮的。

2.4 復(fù)制要素

藥事管理機(jī)構(gòu)總是不斷地受到環(huán)境和內(nèi)部的各種變化的干擾或挑戰(zhàn),而機(jī)構(gòu)總是不斷地收集信息來分析這些干擾和挑戰(zhàn),并不斷地調(diào)整和改變自己。在機(jī)構(gòu)不斷的變化更替中,有許多好的變動能夠提高系統(tǒng)的效率,優(yōu)化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。將這些好的變動繼承下來就是通過保存和傳播“文化基因”來實現(xiàn)。“文化基因”,即人類的語言、書本、學(xué)習(xí)過程、文化傳統(tǒng)、科學(xué)規(guī)范等等對社會系統(tǒng)來說,起到如同遺傳對于生物系統(tǒng)的那種作用,使變異在代際間進(jìn)行保持和傳播[4]。藥事管理機(jī)構(gòu)同樣有自己的文化傳統(tǒng),自己的制度規(guī)范,自己的技術(shù)資料和學(xué)習(xí)環(huán)境,自己的語言等等,它們組成機(jī)構(gòu)自己的“文化基因”,將機(jī)構(gòu)中好的傳統(tǒng)、技術(shù)和道德規(guī)范流傳下來,從而保持機(jī)構(gòu)的相對穩(wěn)定。一個機(jī)構(gòu)中的核心要素的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格也是“文化基因”的一部分。

復(fù)制要素的基本功能就是將機(jī)構(gòu)的“文化基因”完整保留并傳遞下去。復(fù)制要素不是一個人或部門的事情,而是整個機(jī)構(gòu)全員參與的事情,但具體的帶頭工作需要核心要素來帶頭引導(dǎo)、培養(yǎng)機(jī)構(gòu)內(nèi)的文化氛圍,倡導(dǎo)積極向上、敢于創(chuàng)新的風(fēng)氣,從而整體提高員工素質(zhì),提高機(jī)構(gòu)的功能和工作效率。

2.5 傳輸和轉(zhuǎn)化要素

在機(jī)構(gòu)內(nèi)部,需要傳輸和轉(zhuǎn)化的對象包括藥品、信息。藥品的傳輸在相應(yīng)的崗位間傳輸比較簡單,有相關(guān)的人員和運輸設(shè)備即可完成。醫(yī)院自制制劑的生產(chǎn)過程是從原料轉(zhuǎn)化為成品的過程,其工作主要由制劑人員完成。

信息的傳輸是傳輸要素的重點工作。通過傳輸,讓藥學(xué)信息共享,既可充分發(fā)揮藥學(xué)信息的作用,又便于機(jī)構(gòu)內(nèi)部的相互協(xié)調(diào)。醫(yī)院內(nèi)部的相關(guān)信息可以通過醫(yī)院的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、或其他通訊系統(tǒng)傳輸。但許多信息不具備網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)臈l件,只能通過紙質(zhì)媒介或其他形式傳播,如醫(yī)院內(nèi)部期刊、藥學(xué)講座、藥學(xué)研討會等。從目前的形勢看,藥學(xué)信息的傳播的主要工作還是由臨床藥師來承擔(dān)。

信息的轉(zhuǎn)化工作由許多部門來完成。一般來講,藥學(xué)技術(shù)信息的轉(zhuǎn)化由臨床藥師來進(jìn)行。具體針對在機(jī)構(gòu)內(nèi)部流通的某個藥品信息,或者某個藥品供應(yīng)商的信息,或者機(jī)構(gòu)內(nèi)部的某個崗位或科室的信息,需要機(jī)構(gòu)內(nèi)部的決策層,甚至需要成立專門的機(jī)構(gòu)來進(jìn)行轉(zhuǎn)化,得出一個結(jié)論,描述出被管理對象的具體狀態(tài)特征,為采取進(jìn)一個的管理措施提供依據(jù)。

2.6 邊界要素

藥事管理結(jié)構(gòu)是一個社會系統(tǒng),它有一個邊界,它將系統(tǒng)與外部的環(huán)境分割,使所有的藥學(xué)人員成為一個整體。同時,邊界與外部進(jìn)行聯(lián)系,與外部進(jìn)行藥品、藥學(xué)信息和其它相關(guān)信息的交換。提供優(yōu)質(zhì)的藥品與優(yōu)質(zhì)的服務(wù)就由邊界要素來完成。

藥學(xué)信息交換涉及內(nèi)容非常廣,主要在以下方面:(1)在醫(yī)院內(nèi)部與醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行信息交換、如處方的審核、向醫(yī)護(hù)人員和病人進(jìn)行藥物咨詢、病房查房、會診和用藥方案討論與設(shè)計等。(2)與國家相關(guān)行政管理部門進(jìn)行信息交換,如相關(guān)部門的檢查、法規(guī)的頒布、整改的通知等。(3)與藥品供應(yīng)方進(jìn)行信息交換,如供應(yīng)方的資質(zhì)證明、藥品的合法合格證明、藥品的價格信息等。(4)與學(xué)校、部門、機(jī)構(gòu)或媒體進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)知識的信息交換,如與別的機(jī)構(gòu)或?qū)W習(xí)進(jìn)行技術(shù)交流、學(xué)習(xí),或從相關(guān)的雜志、書籍、網(wǎng)絡(luò)、報刊進(jìn)行學(xué)習(xí)和藥學(xué)信息收集等。(5)與整體外環(huán)境進(jìn)行信息交換,如市場調(diào)查、藥學(xué)知識普及教育、各類藥學(xué)普查等。

信息的選擇與收集是十分重要的工作。如今是信息爆炸的時代,必須對各種信息進(jìn)行必要的選擇,以免機(jī)構(gòu)受一些無關(guān)信息的干擾。信息的收集是整個機(jī)構(gòu)全體成員的責(zé)任,特別是關(guān)系到機(jī)構(gòu)重大利益的信息。但由于專業(yè)知識結(jié)構(gòu)的不同,信息的收集與交流主要是由臨床藥師來進(jìn)行。在目前的保健藥學(xué)的模式下,臨床藥師參與了幾乎整個藥品的使用過程,包括臨床診斷、查房、病案討論、藥學(xué)方案的設(shè)計、體內(nèi)藥品濃度的監(jiān)測、向醫(yī)護(hù)人員提供藥物信息咨詢、病人用藥的監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)個案病例收集等。

3 整體管理機(jī)制

通過基本要素和相關(guān)崗位以及功能的設(shè)置,一個藥事管理機(jī)構(gòu)模型可以建立起來。但作為一個系統(tǒng),其中許多重要的行為機(jī)制如更新機(jī)制和評價機(jī)制,是整個系統(tǒng)成功的原因之一。

3.1 更新機(jī)制

更新就是機(jī)構(gòu)的改變。在一個活系統(tǒng)中,管理系統(tǒng)要保持對組織的有效調(diào)控,則組織必須展出其能應(yīng)付環(huán)境的多樣性至少等于環(huán)境干擾的多樣性,而管理所展示的處理組織問題的多樣性至少要等于組織所展示的多樣性[4]。藥事管理機(jī)構(gòu)也是一個活系統(tǒng),為了保證機(jī)構(gòu)的多樣性,機(jī)構(gòu)必須不斷地進(jìn)行更新。

更新分幾個層次。高層管理者通過指令來調(diào)整低層行為,以及機(jī)構(gòu)內(nèi)人員和崗位變動都屬于低層次的更新。稍高層次的是機(jī)構(gòu)知識體系的更新。藥事管理機(jī)構(gòu)的知識體系既包括人員的藥學(xué)方面的知識、藥學(xué)技術(shù)和管理方面的知識,也包括員工的教育、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和研究行為。其中,知識和技術(shù)的創(chuàng)新對整個機(jī)構(gòu)的效率和服務(wù)質(zhì)量提高都有重要的意義。更高層次的更新是人員的更新,包括人才的引進(jìn)、培養(yǎng)與提拔,因為人才是知識的載體,是知識的根本。

3.2 評價機(jī)制

在藥事管理機(jī)構(gòu)中,有許多東西需要綜合的評價,如藥品質(zhì)量的優(yōu)劣、服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)次、崗位工作的效率等。要對相關(guān)的對象(包括本機(jī)構(gòu)自身)有一個整體的了解,就必須以收集來的各種信息為依據(jù),對它們進(jìn)行整體評價。一個科學(xué)的評價體系能夠真實反映所描述對象的狀況,減少對它的不確定性,讓決策者有的放矢,提高工作效率。

評價機(jī)制中,最重要的是功能和目標(biāo)評價。我們建立藥事管理機(jī)構(gòu)的目的就是為了實現(xiàn)其功能和目標(biāo)。但由于歷史和環(huán)境的不同,藥事管理機(jī)構(gòu)的功能和目標(biāo)也有所不同。在功能和目標(biāo)分析中了解到,評價功能目標(biāo)牽涉到許多參數(shù),具體的參數(shù)如何選擇,權(quán)重如何確立,評價的具體函數(shù)是什么,這些都是一個待研究的課題。目前,許多地方和相關(guān)資料上都是將醫(yī)護(hù)人員和病人的滿意度作為藥事管理機(jī)構(gòu)的量度,這只能從一方面反應(yīng)功能和目標(biāo),因為醫(yī)護(hù)人員和病人只能從自己的角度來衡量藥事管理機(jī)構(gòu)的工作,對其他方面都沒有考慮,或考慮的很少。

一個系統(tǒng)表現(xiàn)出整體性的特性,其中每個崗位和人員都是藥事管理系統(tǒng)的組成部分,其作用不是僅僅作用于局部,而是整個系統(tǒng)。因此每一個崗位和人員都缺一不可,對他們的評價十分重要。對每個崗位和人員進(jìn)行評價主要看他們是否發(fā)揮自己的職能,是否按照相關(guān)的制度和操作規(guī)程進(jìn)行業(yè)務(wù)活動,他們有哪些方面的優(yōu)勢和能力。評價之后的結(jié)果為系統(tǒng)組織機(jī)構(gòu)的組合和優(yōu)化,以及人才的培養(yǎng)與提拔提供基礎(chǔ)。

總之,許多系統(tǒng)都有同構(gòu)性,其研究的內(nèi)容具有橫斷性。它們各個組成和結(jié)構(gòu)不一定非常準(zhǔn)確的對應(yīng),但系統(tǒng)科學(xué)中的相關(guān)規(guī)律和方法都非常實用。這也是將系統(tǒng)科學(xué)中的思想應(yīng)用于藥事管理的原因。在按照各種要素和機(jī)制設(shè)定崗位時,對應(yīng)相應(yīng)的要素,應(yīng)該配備相應(yīng)的崗位和人員。有些職能不一定需要專門的崗位,可以根據(jù)實際情況將幾個崗位或職能由一人或幾人兼任,而沒有必要一一設(shè)置。

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