非急性心肌梗死所致心源性休克29例治療體會

張鈦

(遼寧省盤錦市第二人民醫院心內科 遼寧盤錦 124000)

急性心肌梗死是引起心源性休克的最主要病因,而對于非急性心肌梗死所致的心源性休克相對較少,但其治療難度更大。本文總結我院自2008年1月至2010年5月以來此類患者29例的治療過程,旨在探索如何提高此類患者的搶救成功率,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

29例患者中,男性18例,女性11例,年齡36～78,平均年齡(57.1±11.2)歲,其中原發病擴張型心肌病7例,重癥心肌炎5例,風濕性心臟病6例,室性心律失常5例,預激伴房顫3例,嚴重主動脈瓣狹窄2例,左室腱索斷裂1例。

1.2 臨床表現

皮膚蒼白出汗、表情淡漠、四肢厥冷,SBP<80mmHg或較前基礎血壓下降30mmHg以上,脈搏細弱、消失,心率:100次/min以上,其中有21例有胸骨后及心前區疼痛,16例有心悸、胸悶、氣短,4例有暈厥。

1.3 診斷

所有患者均根據病史、臨床表現、血生化、心電圖、胸片、心彩超等診斷。

1.4 搶救方法

立即給予平臥、吸氧、心電血壓、血氧監護,記出入量,保暖,鎮靜、鎮痛,進行血常規、血生化等檢查,建立靜脈通路,保持呼吸道通暢,糾正血容量不足、心律失常、酸堿失衡及離子紊亂,給予呼吸及循環支持措施,根據病情選用正性肌力藥和血管活性藥等。

2 結果

12例患者經過內科藥物治療好轉,6例患者行電除顫,3例患者應用同步呼吸機,2例患者安裝臨時起搏器好轉,4例患者行IABP治療。24h內死亡11例,1周內死亡4例。成功率42.0%,病死率58.0%,存活出院9例。

3 討論

心源性休克病死率極高,由急性心肌梗死所致者尚可通過溶栓及急診PCI術等再灌注治療措施來提高搶救成功率,而非急性心梗所致的心源性休克搶救難度更大。其救治的目的是使心排血量及灌注壓滿足全身代謝需要,支持心功能。(1)一般治療:絕對臥床休息、去枕平臥、保暖、記出入量、保持呼吸道通暢、吸氧、建立靜脈通路、行血生化、常規檢查、監護、適當提高氧濃度。如低氧血癥難以糾正,應行氣管插管或氣管切開、呼吸機支持。同步呼吸機治療效果良好。本組3例患者應用好轉,糾正酸堿平衡失調及離子紊亂如低血鉀、低血鎂等。(2)盡可能去除或糾正可誘發或加重心源性休克的外在誘因,如劇烈疼痛,首選嗎啡,心率慢可用杜冷丁,盡快終止各種心律失常、快速性異位心律失常,藥物治療無效,盡快行電復律,本組6例患者行電除顫,緩慢性心律失常,病因治療無好轉,盡早安置臨時心臟起搏器。本組有2例安裝臨時心臟起搏器。血容量不足,補充血容量,可酌情應用代血漿等膠體。(3)IABP應用于心室舒張期主動脈瓣關閉是氣囊充氣可改善冠狀動脈及周圍循環灌注,在心室收縮開始之前氣囊放氣,可增強左心室泵血功能,對心源性休克治療有效。(4)應用血管活性藥,包括縮血管和擴血管藥物,常在進行上述處理無明顯效果后考慮應用,縮血管藥常用:多巴胺、間羥胺。擴血管藥使用需在補充血容量的基礎上病情穩定后,與縮血管藥、正性肌力藥同時應用。并且嚴密觀察血壓,避免血壓過低,有血流動力學監測更安全,硝普鈉、硝酸甘油常用。本組有5例應用硝普鈉,3例應用硝酸甘油效果良好。(5)正性肌力藥:血容量足夠,而組織灌注仍不足時,可應用正性肌力藥,米力農、多巴酚丁胺對心源性休克并心力衰竭者可短期應用。洋地黃適合應用于合并快速性室上性心律失常者,但必須排除新發急性心梗。否則有增加惡性心律失常及心臟破裂的危險。(6)腎上腺皮質激素,能改善心肌代謝,降低毛細血管通透性,穩定溶酶體膜,減輕肺水腫,增加左心室收縮力,消除心肌炎癥,提高應激能力,可酌情應用。(7)其他藥物:1,6-二磷酸果糖、極化液、生脈、納洛酮等藥,均有應用的報道。本組也有患者應用生脈及納洛酮者,尚缺乏可比性。

我們體會由非急性心肌梗死所致的心源性休克病情極為兇險、復雜、病死率極高、搶救難度更大,必須在一般治療的基礎上,結合患者病情,制定綜合的、全面的、個體化的方案,才能提高搶救的成功率。

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