脛骨平臺(tái)SchatzkerIII型骨折關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下微創(chuàng)手術(shù)治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療的療效比較

蔣聚華 童作明 鄭權(quán) 周斌輝 王穗源 姚京輝

(湖南省婁底市中心醫(yī)院 湖南婁底 417000)

脛骨平臺(tái)骨折因?yàn)閷儆陉P(guān)節(jié)內(nèi)骨折,常須手術(shù)治療,以求關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。SchatzkerIII型,由于平臺(tái)周邊骨質(zhì)完整而中央凹陷,常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口長(zhǎng),創(chuàng)傷大,可破壞膝關(guān)節(jié)周圍封閉的軟組織環(huán)境導(dǎo)致術(shù)后粘連、潛在的關(guān)節(jié)不穩(wěn),關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)野不清造成對(duì)骨折形態(tài)的誤判、剝離范圍過(guò)大引起組織愈合困難,因而選擇關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以最小的侵入方式完成骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定的方法成了我們治療的首選。結(jié)果現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組:為2002年7月至2010年10月應(yīng)用切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折40例。B組:2008年10月至2010年9月,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerIII型11例。均為閉合骨折。A組中男27例,女13例;年齡17～67歲,平均36歲,半月板損傷10例,前交叉韌帶部分損傷9例,內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷3例。B組中男9例,女2例;年齡18～66歲,平均39歲,半月板損傷3例,前交叉韌帶部分損傷1例,內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷1例。2組受傷至手術(shù)時(shí)間均為2～7d。

1.2 手術(shù)方法

A組行傳統(tǒng)開放性手術(shù),常用髕旁弧形切口向脛骨遠(yuǎn)端延伸,切口平均長(zhǎng)度12.5cm,橫行切開外側(cè)半月板脛骨韌帶,拉開半月板顯露骨折處,于平臺(tái)下開窗,翹撥骨折復(fù)位后植骨填充,并應(yīng)用1～3枚半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘固定,在C-型臂X光機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位、固定滿意后,放置引流,閉合傷口。

表1 2組術(shù)后Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

B組行關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)。患者取仰臥位,連續(xù)硬膜外麻醉。患側(cè)大腿根部扎止血帶,驅(qū)血后維持350mmHg壓力,取關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外標(biāo)準(zhǔn)入路,前外入路插入30°鏡頭,沖洗腔內(nèi)積血,先行關(guān)節(jié)內(nèi)全面檢查、診斷及評(píng)估,明確半月板、韌帶損傷情況以及結(jié)合術(shù)前對(duì)X線及CT片的分析以確定脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的主要塌陷部位及程度。塌陷的骨折塊可通過(guò)小的皮質(zhì)骨窗抬高。應(yīng)用前交叉定位器定位塌陷的骨折塊,將1枚克氏針插入移位的骨折塊。于關(guān)節(jié)線下約3～5cm脛骨結(jié)節(jié)外下方做一2cm直切口,以10mm空芯鉆鉆入形成一骨性隧道,不穿透關(guān)節(jié)面,然后,應(yīng)用沖頂器小心扣擊推升塌陷的骨折面,復(fù)位的情況可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡準(zhǔn)確的觀察到:先推升中央部位的塌陷,然后在塌陷區(qū)的周圍位置逐次推升復(fù)位,以恢復(fù)脛骨平臺(tái)的解剖完整性,并將塌陷的脛骨平臺(tái)下松質(zhì)骨夯實(shí),所形成的骨缺損可用自體髂骨、異體骨或羥基磷灰石充填。經(jīng)皮擰入6.5mm骨松質(zhì)螺釘固定封閉骨隧道及拉緊。然后根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況在關(guān)節(jié)鏡下行半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶的修補(bǔ)。

術(shù)后處理。術(shù)畢均加壓包扎,術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7d,術(shù)后指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)鍛煉,3d后CPM機(jī)輔助下患膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng),2周內(nèi)達(dá)到屈膝90～120°,術(shù)后第3天關(guān)節(jié)腔注入施沛特,此后注入施沛特每周1次,5次1個(gè)療程。術(shù)后4～12周內(nèi)扶雙拐免負(fù)重下地行走,完全負(fù)重時(shí)間依復(fù)查X線片骨折愈合情況而定。

表2 2組患者治療情況比較(±s)

表2 2組患者治療情況比較(±s)

?

2 結(jié)果

A、B2組全部患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間4～24個(gè)月,平均15個(gè)月。所有骨折全部愈合,平均愈合時(shí)間為3.5個(gè)月。采用按照Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組治療效果進(jìn)行評(píng)定結(jié)果,見表1。2組治療情況比較,見表2。

用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件處理(檢驗(yàn)水準(zhǔn):a=0.05,雙側(cè)檢驗(yàn))。

3 討論

3.1 手術(shù)選擇

手術(shù)的目的都是要求:關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期患肢功能鍛煉,少的軟組織剝離。傳統(tǒng)的脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,膝關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生一定程度的粘連。術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬,有的需再行膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)。而在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折,最大限度地減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)骨折伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷及韌帶損傷時(shí),應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡,既可輔助完成骨骼手術(shù)又可同時(shí)行半月板損傷及韌帶損傷的手術(shù)。

3.2 關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)勢(shì)在于:關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和有限切開植骨及經(jīng)皮擰入螺釘均屬微創(chuàng)手術(shù)。具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。就是通過(guò)較小的關(guān)節(jié)鏡入路,全面直視關(guān)節(jié)內(nèi)的情況,評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)所有損傷；徹底沖洗關(guān)節(jié),清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血,完全顯露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折形態(tài),以利于鏡下直視復(fù)位；切口小,減少軟組織的剝脫、保持皮膚的完整性,減少組織壞死和感染的可能性,避免膝關(guān)節(jié)周圍封閉組織的破壞導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)粘連；減少了軟組織的分離和對(duì)其的干擾,就可以不必考慮半月板的附著問(wèn)題和軟組織分離帶來(lái)的病損。傳統(tǒng)的骨折開放手術(shù),需常規(guī)打開關(guān)節(jié)腔,切口長(zhǎng),術(shù)中軟組織切開廣泛,對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞大,創(chuàng)傷反應(yīng)重,不利于功能恢復(fù)。并易發(fā)生傷口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定外露等嚴(yán)重并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺(tái)骨折最大的優(yōu)勢(shì)在于處理骨折的同時(shí)可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和相應(yīng)的處理。可充分利用關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢(shì),在微小切口下可完成對(duì)半月板,前交叉韌帶,和相鄰關(guān)節(jié)面檢查修復(fù)等多個(gè)手術(shù)操作。在此方面關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有其他治療方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

3.3 關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)的缺點(diǎn)及局限性

較大開放骨折不適合。在關(guān)節(jié)鏡下行脛骨平臺(tái)骨折的處理,灌注液可能順骨折間隙滲入軟組織,可能增加筋膜間隙綜合癥的發(fā)生率。術(shù)中應(yīng)盡量降低灌注壓,縮短手術(shù)時(shí)間,筋膜間隙綜合癥處理的關(guān)鍵在于早期診斷和處理。

3.4 手術(shù)療效

手術(shù)療效與患者的術(shù)后處理有很大關(guān)系,故術(shù)后應(yīng)用CPM機(jī)行患膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng),關(guān)節(jié)腔注入施沛特等治療,只有醫(yī)師的正確指導(dǎo)和患者的積極配合才能最終達(dá)到理想的治療效果。

[1]Lansinger O,Bergman B,Korner L,et al.Tibial condylay fractures:a twenty-year follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68:13～19.

[2]Rasmussen PS.Tibial condylar fracture.Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Am),1973,55:1331.

[3]盧世璧,主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第10版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:2681～2682.

[4]Jenning JE.Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,1985,1:160～168.

[5]Ohdera T,Tokunaga m,Hiroshima S,et al.Arthroscopic management of tibial plateau fractures:comparison with open reduction method[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003,123:489～493.

[6]Jensen DB,Rude C,Duus B,et al.Tibial plateau fractures acomparison of conservative and suigical treatment[J].J Bone JointSurg(Br),1990,72(1):49～52.

[7]Gill TJ,Moezzi DM,Oates KM,et al.Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing[J].Clin Orthop Relat Res,2001(383):243～249.

[8]Lubowitz JH,Vance KJ,ayala M,et al.Interference screw technique for arthroscopic reduction and internal fixation of compression fractures of the tibial plateau[J].Arthroscopy,2006,22:1359～1362.

[9]Tejwani NC.Arthroscopic assited management of tibial plateau fractures[J].Tech Knee Surg,2005,4:237～241.

[10]Muller ME,Allgower M,Schnerder R,et al.Manual of internalfixateon[M].Berlin:Springerv erlag,1979:256～258.