顯微翼狀胬肉切除聯合新鮮羊膜移植28例

郭斌

(洛陽市洛耐醫院 河南洛陽 471000)

顯微翼狀胬肉切除聯合新鮮羊膜移植28例

郭斌

(洛陽市洛耐醫院 河南洛陽 471000)

目的 討論顯微翼狀胬肉切除聯合新鮮羊膜移植。方法 在顯微鏡下,行翼狀胬肉切除聯合新鮮羊膜移植,去除胬肉組織并用激素類藥物減少復發率。結果 本組28例翼狀胬肉患者手術效果良好,病例隨訪6～18個月,平均10個月,無一例復發,治愈率100%,羊膜植片均成活。結論 顯微翼狀胬肉切除聯合新鮮羊膜移植是有效和實用的方法,損傷小、復發率低。

翼狀胬肉 新鮮羊膜移植 顯微 復發

翼狀胬肉是眼科常見病及多發病,具有易復發,給將來白內障手術帶來困難。近年來我院門診在顯微鏡下操作行翼狀胬肉切除聯合新鮮羊膜移植取得良好效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組病例共28例28眼,男22例22眼,女6例6眼,年齡45～70歲,平均60歲,靜止期20只眼,活動期8只眼,全部是鼻側翼狀胬肉,侵入角膜內3～5mm。復發性翼狀胬肉為術后6個月,侵入角膜3mm。

1.2 新鮮羊膜的制備

取HbsAg(-)、衣原體(-)、人工免疫缺陷病毒(-)、梅毒(-)健康孕婦剖宮產所獲得的羊膜。在無菌下取材,將羊膜用稀釋慶大霉素溶液沖洗,鈍性剝離羊膜。再將羊膜平鋪于粘貼手術巾的紙片上,置于DMEM培養基中,4℃冰箱保存,24h內使用。

1.3 手術方法

常規清洗結膜囊,消毒眼瞼及附近皮膚,0.5%的卡因眼球表面麻醉后,于翼狀胬肉頭部己體部結膜下適量注射2%利多卡因,在顯微鏡下,用有齒鑷夾持翼狀胬肉頭部,用尖刀片沿翼狀胬肉頭部約0.5mm劃開一淺界,深達前彈力層,由此界開始做一極薄的角膜淺層剖開,連同翼狀胬肉頭部直分離至角膜緣部,要求角膜基質剖切面光滑透明。再把翼狀胬肉體部兩側球結膜組織剪開,把胬肉體部球結膜分離,并把胬肉與鞏膜上組織分離,燒灼止血,將內直肌前緣鞏膜面殘留結膜下組織清除,仔細刮除角鞏膜緣部胬肉組織,呈梯形剪除鼻側球結膜及胬肉組織整體。取相應大小羊膜覆蓋鞏膜暴露區,上皮面朝上,10-0尼龍線間斷縫合梯形四角,縫線固定于淺層鞏膜上。先將遠離角膜邊緣的殘留結膜與羊膜組織間斷縫合,然后將羊膜移植片的上下緣與結膜創緣作間斷縫合,羊膜的近角膜緣離開角膜緣3mm間斷縫合固定于淺層鞏膜上。

1.4 術后處理

術畢涂抗生素眼膏,用眼墊加壓包扎24h換藥,開放點氯霉素眼藥水,3d后加用可的松眼藥水,3次/d,共4周,14d拆縫線。

2 結果

術后觀察羊膜早期輕度水腫狀態,植片完整,固定良好,無羊膜下積血,7～10d水腫消退,2～3周羊膜植片透明,光滑,在外觀上與自身球結膜不能區分。角膜上皮3d覆蓋完全。本組病例隨訪6～18個月,平均10個月,無一例復發,治愈率100%,羊膜植片均成活。

3 討論

翼狀胬肉復發率高,國外單純切除復發率45%～69%,國內復發率為22.7%,國內侯氏等報道復發率38.5%［1］,因而將翼狀胬肉組織切除干凈,達到較好光潔效果,是手術的根本所在。殘余結膜下新生血管及纖維組織是手術復發的主要原因,角膜表面及結膜下殘余翼狀胬肉是翼狀胬肉術后復發的基石,而鞏膜表面新生血管進入角膜創面是復發的根本所在［2］。角膜緣為角膜和結膜的過渡區,顯微鏡下,角膜緣上皮細胞密集排列,層數達10余層,圓柱狀基底細胞與基底膜緊密聯接。在正常情況下,角膜緣有增殖壓力強烈抑制結膜上皮細胞長入。病理檢查發現,從正常角膜緣上皮到翼狀胬肉頸部邊緣上皮細胞的特點:細胞排列層數漸少,基底膜遭破壞,角膜緣缺乏干細胞。復發性胬肉使角膜緣干細胞受損,影響角膜上皮重建,有效且簡單的方法就是在顯微鏡下操作,達到術面平整,減少損傷的目的。因此,任何徹底干凈清除翼狀胬肉結膜下增生的纖維血管組織是避免術后復發的一個至關重要的因素［3］。

新鮮羊膜移植進一步降低了手術復發率。新鮮羊膜的有效活性成分,抑制纖維組織增生和新生血管形成,有效減輕角膜炎癥反應。羊膜薄且透明、無血管、無免疫原性,因而不發生急性排斥反應;促進結膜干細胞的雙向轉化,促進角膜緣干細胞分化為角膜上皮細胞,抑制纖維組織增生,抗炎、抗菌、止痛等［4］。羊膜致密層構成羊膜主體結構,生理功能起到生物支架和生物分子篩作用。它的柔韌性起到生物支架作用用于眼表重建,作為生物分子篩用來阻止細菌等微生物通透,防止創面的感染和減少創面的水分蒸發并保持一定的生物通透性［5］。羊膜移植看作是眼表重建作為底物附著層抑制角結膜組織纖維化,促進眼表生理微環境優化。羊膜加速上皮愈合,維持正常上皮表型,抑制炎癥和血管化,減少纖維組織增生。作用機制:(1)羊膜中含細胞因子和生長因子,具有生物學活性,促進上皮的正常分化和增殖;(2)羊膜含溶解酶、裂解酶和補體,促進角結膜上皮分化增殖,抑制炎癥細胞浸潤、新生血管形成;(3)通過切斷纖維母細胞的TGF-β受體,纖維母細胞分泌膠原受阻,抑制瘢痕形成。羊膜在移植于眼表后,促進周邊結膜上皮細胞向羊膜移行增生,最終羊膜植片成為受體眼表的一部分。

提高手術成功率的措施:(1)角膜表面做到光滑平整,不留殘余胬肉組織;(2)創面徹底止血,羊膜下積血可導致移植羊膜溶解應及時清除積血;(3)10-0尼龍線帶淺鞏膜縫合固定植片良好;(4)暴露角膜緣,減少其損傷;(5)術后給予皮質類固醇激素或免疫抑制劑。抑制翼狀胬肉術后炎癥反應可降低復發率。

[1]侯光輝,徐錦堂,孫秉基,等.羊膜移植成聯合自體角膜緣移植術治療復發性翼狀胬肉[J].中國實用眼科雜志,2001,19:71.

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[3]劉新,肖穎,盛傳家,等.翼狀胬肉的發生與角膜緣干細胞缺乏的病理研究[J].中國實用眼科雜志,2003,21:501.

[4]周宏健,林賽萍,何光輝,等.低溫保存羊膜聯合帶干細胞全角膜板層移植治療眼化學傷臨床觀察[J].中國實用眼科雜志, 2003,21:739.

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【中國分類號】R777.33

A

1674-0742(2011)07(b)-0084-01

2011-06-15