剖宮產后經腹行輸卵管結扎術的臨床分析

李超

(湖南省永興縣計劃生育服務站 湖南永興 423300)

本站自2008年10月至2010年10月收治了306例剖宮產手術者,現總結分析剖宮產手術切口,術后時間長短及剖宮產手術次數與手術成功率及手術過程順利的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

306例年齡在21～44歲,孕次2～8次,產次2～6次,距剖宮產時間為6個月～15年。其中單次剖宮產272例(橫切口234例,縱切口38例),2次剖宮產34例(橫切口18例,縱切口16例)。剖宮產術式為橫切口252例,縱切口54例。6～12個月內的對象162例,1年以上的對象144例。術前經血常規,血生化,凝血功能等化驗均正常。且無心,肺,肝,腎等重要臟器損傷,經婦科檢查,子宮活動度可,雙側附件區無腫塊,無增厚,無壓痛,確診無輸卵管結扎術禁忌證。

1.2 方法

1%利多卡因注射液20mL局部浸潤麻醉下距原疤痕旁橫或縱切3cm(盡量避開原切口疤痕切開腹直肌前鞘),旁開腹白線1cm處肌肉松軟的一側鈍性分離腹直肌(盡量避免剪開增厚的腹白線),分離腹膜前脂肪,經食指探查后在腹膜松軟處輕輕提取腹膜,反復虛夾數次,確認腹膜且無內容物后切開腹膜進入腹腔,先對切口周圍腹壁及子宮、卵巢、輸卵管、圓韌帶、闊韌帶等進行探查,若無粘連則按常規進行輸卵管結扎,若有粘連可以用食指輕輕松解后或避開粘連帶再進行輸卵管結扎。若粘連嚴重尤其以附件區粘連嚴重者,提取輸卵管困難時則不要勉強手術,檢查腹腔內,腹壁各層無出血,血腫及組織損傷后依次關腹。

1.3 評估標準

1.3.1 盆腔粘連 子宮、腹壁、腹膜、網膜、附件、腸管相互間有粘連。

1.3.2 手術成功率 雙側輸卵管都施行了結扎手術為成功,行單側輸卵管結扎或盆腔粘連嚴重而放棄手術為失敗。

1.3.3 手術時間 30min內完成手術為順利,超過30min完成手術為不順利

1.3.4 手術并發癥 膀胱損傷,腸管損傷,輸卵管斷裂,系膜血腫,出血或血腫,感染。

1.4 統計學方法

計量資料用配對t檢驗,計數資料選用χ2檢驗。

2 結果

2.1 盆腔粘連情況

術中發現盆腔粘連120例(39.21%),其中以子宮與腹壁粘連較多見共62例(20.26%),網膜與腹膜粘連次之22例(7.19%),附件粘連18例(5.88%),子宮后壁粘連8例(2.61%),腸管與腹壁粘連1例(0.33%),2種及2種以上粘連9例(2.94%)。2次剖宮產縱切口術式6例有盆腔粘連(31.25%),橫切口術式17例有盆腔粘連(94.44%),2組比較有顯著性意義(P<0.01),單次剖宮產縱切口術式2例有盆腔粘連(5.26%),橫切口術式有盆腔粘連96例(40.68%),2組比較有顯著性意義(P<0.01)。

2.2 手術成功率

完成雙側輸卵管254例(83.01%),行單側輸卵管結扎23例(7.52%),因盆腔粘連嚴重而放棄手術者29例(9.48%),其中,單次剖宮產手術者完成雙側輸卵管結扎239例(87.86%),2次剖宮產手術者成功15例(44.12%)。兩者比較有明星差異(P<0.05),2次剖宮產橫切口成功4例(23.33%),縱切口成功11例(68.75%),兩者比較有顯著性意義(P<0.01)。

2.3 手術時間

30min內完成手術者186例,超過30min120例,其中6～12個月內的手術對象68例(41.98%),1年以上手術對象順利完成手術118例(81.94%),兩者比較有明星差異(P<0.05)。

2.4 手術并發癥情況

只發生1例切口愈合不良,此患者為2次剖宮產縱切口術式者。皮下血腫1例,此為2次剖宮產橫切口術式者。

3 討論

近年來因人為因素及醫源因素剖宮產手術率呈明顯上升趨勢,因此,剖宮產經腹輸卵管結扎術的患者也相應呈明顯上升趨勢,因剖宮產術后可能發生盆腔粘連[1],影響經腹輸卵管結扎術的順利進行,也有增加手術并發癥的可能,甚至無法進行輸卵管結扎術。并給手術醫生的手術操作造成極大的困難。

近年來下腹部手術因橫切口術式較縱切口術式手術傷口愈合快,且腹部美觀已逐漸廣大婦女所青睞。但其發生盆腔粘連的可能性更大些,且對日后再次下腹部手術造成一定的困難,為了患者的健康及未來建議采取縱切口術式。經腹輸卵管結扎術雖具有切口小、組織損傷小、操作簡易、安全、方便等優點[2]。但剖宮產術后1年以內的患者因疤痕組織較堅硬,尤其是腹白線明顯增厚,麻醉選擇的是局部浸潤麻醉,麻醉滿意度相對欠佳,故提取輸卵管時因切口小,組織堅硬,松弛度不夠,往往給手術醫生帶來困難。關腹時又因患者的不合作及腹膜暴露不清,給關腹造成困難,從而延長了整個手術時間。這樣給患者本人帶來痛苦并給手術醫生帶來困難,故建議剖宮產術后1年后施行輸卵管結扎術。

對有剖宮產手術者行輸卵管結扎術,術前應進行細致的檢查,婦科檢查時應仔細捫清子宮,附件等盆腔情況,估計有盆腔粘連或腹壁粘連應配合腹部B超仔細檢查子宮形態,大小,位置及子宮周圍情況,估計粘連得嚴重程度,預測手術的難易程度,告知對象及家屬,在知情同意的前提下手術。預測手術困難度大者(尤其是兩次剖宮產橫切口術式者),建議采取其它避孕措施,不可強行施行手術。

手術操作必須堅持穩、準、輕、細的原則,正確選擇手術切口位置。開腹時做到層次清晰,避開原疤痕組織,分離腹直肌時盡量避開增厚的腹白線,旁開腹白線1cm松軟處的肌層一側鈍性分離腹直肌,這樣可選擇正常的腹膜進入腹腔,同時也可避免損傷粘連的臟器,開腹后檢查動作要輕柔,若有粘連則先松解粘連,以免粘連撕裂或影響操作的順利進行。若粘連嚴重給手術造成極大困難的不可強行手術,以免造成器官或組織損傷,關腹前仔細觀察有無活動性出血,徹底止血后清晰暴露腹膜后關閉腹腔。這樣就明顯避免或減少了手術并發癥的發生。

本文結果顯示,術前檢查,評估手術難度規避風險,熟悉盆腔解剖,完善手術技巧是提高剖宮產術后經腹行輸卵管結扎術成功率,避免或減少并發癥發生的主要措施。積極做好絕育措施的宣傳工作,提高育齡婦女的生活質量,減少育齡婦女的痛苦,建議二孩剖宮產手術的同時進行輸卵管結扎術。

[1]程蔚蔚,朱美珍.剖宮產的近期和遠期并發癥[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(7):442～443.

[2]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社,2008：372.