微創加鎖定接骨板治療股骨轉子間骨折

李始漢 陳永雄 李孔健

(廣東省陽江市人民醫院骨科 廣東陽江 529500)

股骨轉子間骨折多發生于老年人,隨著我國步入老齡化社會,其病例亦逐年上升。由于保守治療合并癥較多,加之現有手術技術的提高,若患者術前能活動,現一般主張手術治療。我們采用微創技術結合鎖定接骨板治療26例股骨轉子間骨折患者,取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2010年4月,我們采用微創技術結合鎖定接骨板治療股骨轉子間骨折26例。其中男11例,女15例。年齡28～71歲,平均58歲。骨折按AO/OTA分型:A18例,A216例,A32例。所有患者均為新鮮閉合性骨折,受傷到手術時間2～7d,平均約3d。

1.2 手術方法

術前1h給予抗生素靜脈滴注,采用硬膜外麻或插管全麻。患者仰臥于多功能復位牽引床上,患肢通過外展、內旋、內收等牽引復位,C型臂X線機透視骨折復位滿意后,常規消毒鋪巾。取股骨大轉子頂點水平向下作近端外側切口長約3～5cm,逐層切開,將股外側肌在大轉子附著處切斷,牽拉開,顯露大轉子下2～3cm,取骨膜剝離器從近端切口處的骨膜外向遠端作鈍性分離,形成一骨膜外軟組織隧道,將選好的股骨近端鎖定接骨板自近端切口處插入,通過隧道推向遠端,放置于近端股骨干外側骨面的中央位置。通過鎖定接骨板鉆頭導向器在接骨板的近端向股骨頸鉆入3枚克氏針導針,臨時固定接骨板,C型臂X線機透視確定位置合適后,于接骨板的近端通過導針向股骨頸處擰入2枚空心鎖定螺釘,在鎖定接骨板遠端螺孔處對應的的皮膚位置作一縱行2～3cm的切口,擰入3～4枚鎖定螺釘,最后再向股骨頸中擰入1枚空心鎖定螺釘,于前2枚呈“品”字分布。再予C型臂X線機透視檢查見骨折內固定位置良好后,沖洗創口,修復股外側肌起點,放置引流管,逐層關閉切口。

1.3 術后處理

術后常規靜脈使用抗生素3d,常規使用藥物或物理療法預防下肢靜脈血栓形成,特別是如糖尿病等高危病人。術后患肢保持外展中立位,待切口疼痛感減輕后(約2d)開始被動活動及股四頭肌主動活動,隨后逐漸加大強度和關節活動度。約術后2周開始不負重點地活動,約8周后開始漸負重,再根據X線骨愈合情況過度到完全負重。

2 結果

手術時間50～85min,平均約65min,術中出血約50～150mL,平均約70mL。全部病例均得到隨訪,平均隨訪12個月(10～18個月),骨折全部愈合,平均愈合時間為3.5個月,無下肢靜脈血栓形成,未出現螺釘斷裂、松動及拔出,無股骨頭壞死,1例出現輕度髖關節內翻畸形。髖關節功能評價,按Sanders評分[1],優18例,良6例,可2例。優良率,92.3%。

3 討論

3.1 微創技術的應用

由于股骨轉子間骨折保守治療并發癥多,髖關節內翻畸形發生率高,現主張手術治療已達成共識。股骨轉子間骨折患者大部分為老年人,術前并存內科疾病的比例較高,這就要求手術盡可能在最短的時間內及最小的創傷下完成。現在隨著新型內固定材料的出現及微創技術的成熟,已經能滿足以上要求。微創經皮接骨板技術(MIPPO)[2]對骨折不暴露或作最小暴露的間接復位,小切口經皮下及肌肉下插入內植物,不過度切開或牽拉軟組織,創傷小,最大限度地保護了骨折部位及周圍軟組織的血供,加上鎖定接骨板提供的有效內固定,實現了真正骨折手術治療的微創操作,促進了肢體早期完全的功能恢復。我們運用以上技術,手術時間基本控制在1h內,出血量亦較傳統手術方式大大減少,術后肌肉軟組織及骨折的愈合較理想。

3.2 股骨近端鎖定接骨板的特點及優勢

動力加壓髖螺釘接骨板(DHS)及髓內固定是治療股骨轉子間骨折常用的2種方法。但DHS手術時間偏長,創口大,不穩定骨折螺釘松動及切割發生率較高,易發生髖內翻畸形[3];髓內釘固定手術操作要求較高,操作技術的學習曲線較長,特定情況下髓內釘難打入[4],骨折疏松病人打入時易造成骨質劈裂。對于以上情況,鎖定加壓接骨板提供了一種可選擇的內固定方法。鎖定加壓接骨板是根據BO原則設計形成。股骨近端鎖定接骨板充分考慮骨折部位生物力學特點,其近端與股骨近端解剖相匹配,術中經牽引復位后插入接骨板與骨面相靠攏即可達到目的,無需塑形。鎖定接骨板近端3枚空心松質骨鎖定螺釘成“品”字經過股骨頸成三維結構穩定,具有良好的防旋轉和抗剪切能力,避免髖內翻畸形發生。而且3枚螺釘通過與接骨板的鎖定結合,極大地增強了對股骨頸的把持能力,有效避免了DHS主釘退出問題,對骨質疏松患者尤其適用。鎖定接骨板螺釘擰入鋼板孔對骨折進行固定的同時,接骨板和螺釘之間亦通過螺紋進行了鎖定,這樣的鎖定實際構成了一個皮下骨膜外的外固定支架。依靠剛性框架結構將骨折牢固連接為一個整體,螺釘松動率大大降低。作為一種內固定支架,其固定骨折端的穩定性不依賴鋼板與骨表面的壓力,可不必貼緊骨面,從而減少對骨膜的壓迫,結合有限切開減少骨膜的剝離,最大限度地保留了骨折端的血供,更加有利于骨折愈合。鎖定接骨板遵循了簡單、有效可靠和微創的原則,易掌握及開展,療效好。

3.3 術后注意事項

由于股骨轉子間骨折絕大多數為老年患者,體質較差,基礎疾病較多,術后應注意[5]預防和控制肺部及泌尿系統的感染、心衰、水電解質及酸堿平衡紊亂、褥瘡和下肢靜脈血栓的形成。特別是下肢靜脈血栓的預防,若無明顯出血傾向的患者,術后可常規使用藥物預防,并可使用下肢氣壓按摩等裝置進行物理治療預防,并囑病人早期進行主動的肌肉收縮功能鍛煉。本組有1例患者術后出現髖關節內翻畸形,這與患者術后過早負重有關。所以[6]不可盲目相信內固定物的強度追求盡早負重,這會增加內固定失敗和骨折不愈合的發生率。術后患者下地負重的時間我們認為取決于骨折的粉碎程度、骨質疏松的程度及術后復查X線片骨折生長的情況,一般在術后6～8周后漸負重。術后早期功能鍛練應遵循循序漸進的原則。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2007:1229～1230.

[2]何錦泉,龐貴根,胡永成,等.微創經皮接骨板技術在下肢骨折中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(11):966～968.

[3]王鵬建,張超,阮狄克,等.股骨粗隆間骨折的外科治療策略及療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(12):969～971.

[4]危杰.股骨轉子間骨折[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(5):554～557.

[5]董紀元,李國宏,胡永成,等.老年人股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8):476～479.

[6]趙建寧.規范操作與合理選擇內植物治療股骨轉子間骨折[J].中國骨傷,2010,23(5):325～328.