38例腹部外科術后早期炎性腸梗阻的診治分析

袁建保 張波 全彬

(石門縣人民醫院 湖南常德 415300)

38例腹部外科術后早期炎性腸梗阻的診治分析

袁建保 張波 全彬

(石門縣人民醫院 湖南常德 415300)

目的 探討腹部外科術后早期炎性腸梗阻的臨床特點和診治方法。方法 回顧性分析我院2006年4月至2010年4月收治的38例腹部外科術后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料。結果 38例患者中,經保守治療痊愈34例(89.5%),4例手術治療后痊愈。平均住院時間l0.2d。結論 術后早期炎性腸梗阻多發生在腹部手術后2周內,準確診斷,系統化保守治療是其診治關鍵,胃外營養及生長抑素的應用具有較佳的療效。

腸梗阻 術后 保守治療

腹部手術后炎性腸梗阻是指由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出,形成一種動力性及機械性并存的腸梗阻[1]。是腹部外科手術后常見的并發癥之一。一般發生于腹部手術后1～。202周,如處理不當會引起腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴重并發癥,甚至死亡。2006年4月至2010年4月,我院共收治腹部外科術后早期炎性腸梗阻38例,經保守治療后獲得滿意的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例,其中男24例,女14例;年齡20～73歲,平均年齡41歲。均符合術后早期炎性腸梗阻的診斷標準[2]。其中腹脹38例,停止排氣、排便36例,腹痛31例,嘔吐20例。癥狀出現時間為術后胃腸功能恢復正常后6～26d,平均8.4d。全組腹部X線攝片檢查,均有明顯腸腔內積氣,不同程度腸管擴張,液氣平面;CT檢查提示腸壁水腫增厚、腸管擴張、腸腔積液、積氣、滲出。原發病及手術方式:胃十二指腸潰瘍穿孔修補術5例,急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術10例,膽囊切除術4例,胃癌根治術5例,結直腸癌根治術8例。粘連性腸梗阻粘連松解術3例,小腸部分切除術2例,脾破裂修補術1例,既往有手術史者6例,其中2次手術以上3例。

1.2 治療方法

全組早期采取保守治療,包括持續胃腸減壓、完全胃腸外營養支持、維持水電解質平衡、應用腎上腺皮質激素、使用生長抑素、使用廣譜抗生素及甲硝唑或替硝唑。保守治療期間發生絞窄性腸梗阻或保守治療4周無效者予以手術治療,本組共4例,行腸粘連松解術3例,部分小腸切除1例。

2 結果

38例患者中,經保守治療痊愈34例(89.5%),其中治愈時間在第l周內8例(23.5%),第2周內13例(38.2%),第3周內8例(23.5%),第4周內5例(14.8%),平均住院時間l0.2d。4例手術治療后痊愈。

3 討論

術后早期炎性腸梗阻(Ear ly postoperative inf lammatory smal l bowel obst ruct ion,EPISBO)的概念于1995年由黎介壽院士首次提出[3],它是腹部手術后一種非常值得重視的早期并發癥,是由于外傷或手術創傷及腹腔內炎癥等原因導致腸壁廣泛水腫以及炎性滲出,形成機械性和動力性并存的粘連性腸梗阻現象。腹腔內炎癥是指無菌性炎癥,如腹腔內積血、積液或其它能夠導致腹腔內無菌性炎癥物質的殘留。手術創傷包括腸管粘連的廣泛分離、長時間的腸管暴露以及手術操作造成的腸管損傷。另外交感輸入的抑制效應,激素、神經遞質和其它介質的釋放,炎性反應,麻醉和止痛藥作用等也參與了早期炎性腸梗的形成。文獻報道巨噬細胞和中性粒細胞浸潤、胞質分裂和其它炎性介質反應引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出,導致腸動力障礙、腸粘連,是造成早期炎性腸梗阻的病理基礎。

但由于腹腔內廣泛粘連,且多為腸管間粘連,故較少發生腸絞窄。其主要臨床特點是:(1)發生在腹部手術后早期,常發生在術后2周內,一般不超過4周[4]。(2)術后腸蠕動曾經一度恢復,并有排氣排便,但進食后即出現梗阻癥狀,且逐漸加重。(3)以腹脹為主,腹痛相對較輕。(4)腹部呈對稱性膨隆,其程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重,很少有腸型或蠕動波,腸鳴音大多數減弱或消失。(5)腸梗阻癥狀、體征十分典型,部分患者有少量肛門排氣,但無高熱,亦較少發生腸絞窄。(6)非手術治療者絕大多數有效。

由于EPISB0患者大部分是腹腔內廣泛炎癥導致的腸梗阻,造成絞窄性腸梗阻的可能性不大,而且隨著粘連的吸收和消退,病變很有可能自愈,因此應以保守治療為主。不應急于通過手術的方式解除梗阻。同時在保守治療過程中,以營養支持+生長抑素為主。腸外營養在提供患者熱量及氮量的同時,也可部分地抑制消化液的分泌。生長抑素具有抑制胃腸道激素釋放及消化液分泌的作用。兩者在治療上起到協同作用,有效降低腸腔內壓力,從而減輕腸腔內消化液大量積聚導致的腸管擴張和缺血性改變,維護腸黏膜屏障的完整性,從而使絕大多數患者的病情得到有效的緩解。

很多情況下,術后早期炎性腸梗阻是可以預防的,關鍵是提高對本病的認識。手術操作過程中應特別注意保護腸管,避免鈍性分離,減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積。手術結束后,應用大量生理鹽水沖洗腹腔,清除其中的細胞因子、炎性介質、異物和壞死組織。對術后很早出現的排氣癥狀應慎重對待,延長禁食時間,同時應積極改善患者的營養狀況,促使患者盡早康復。

[1]朱維銘,李寧.術后早期炎性腸梗阻的診治[J].中國實用外科雜志,2000,20(8):456.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社, 2004:45～479.

[3]黎介壽.認識術后早期炎性腸梗阻的特征[J].中國實用外科雜志,1998,18(7):387～391.

[4]楊建光,趙宇,于作夫,等.老年人腹部手術后早期炎性腸梗阻35例[J].世界華人消化雜志,2006,14(16):1638～1640.

R656

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1674-0742(2011)06(c)-0094-01

2011-01-03