急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)初探

凌麗 謝雪蓮

(遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科 貴州遵義 563003)

急診醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性及操作性較強(qiáng)的學(xué)科,理論知識(shí)只有在實(shí)踐中反復(fù)強(qiáng)化,才能真正意義的掌握。醫(yī)科學(xué)生最后階段的實(shí)習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)臨床醫(yī)師所不能缺少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。5年醫(yī)科學(xué)習(xí),一方面在所學(xué)專業(yè)上應(yīng)有系統(tǒng)的理論知識(shí)作基礎(chǔ),但僅有理論是“紙上談兵”。而急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐性很強(qiáng),主要是急救設(shè)備的操作及臨床處理危急患者為主,不允許有半點(diǎn)的不熟練甚至差錯(cuò),因?yàn)闀r(shí)間就是生命。然而,我院少部分畢業(yè)生畢業(yè)后到基層醫(yī)院不能勝任住院醫(yī)師工作,甚至執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格也不能準(zhǔn)時(shí)獲得。那么,怎樣才能培養(yǎng)出適應(yīng)社會(huì)需要的全面發(fā)展的適用型急診醫(yī)學(xué)人才,我們根據(jù)本學(xué)科的特點(diǎn),以培養(yǎng)服務(wù)于基層的適用型人才為主導(dǎo),結(jié)合多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn),從以下幾方面進(jìn)行探索性教學(xué)。

1 實(shí)習(xí)教學(xué)管理制度化

1.1 入科教育

學(xué)院教務(wù)處統(tǒng)籌安排,由生產(chǎn)實(shí)習(xí)科配合附屬醫(yī)院的醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施。臨畢業(yè)實(shí)習(xí)之前,召開實(shí)習(xí)動(dòng)員大會(huì)。讓學(xué)生在實(shí)習(xí)前再一次深入認(rèn)識(shí)自己的世界觀,人生觀。醫(yī)學(xué)乃“健康所系、性命相托”,明白自己身上擔(dān)負(fù)的重?fù)?dān),從而端正學(xué)習(xí)態(tài)度。在上臨床前就有一種“志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)”的熱情及動(dòng)力.只有端正了學(xué)習(xí)態(tài)度,才有可能由被動(dòng)地接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)去學(xué)習(xí)知識(shí),也只有這樣才能更好地應(yīng)用知識(shí)。

1.2 實(shí)習(xí)管理

首先要對(duì)實(shí)習(xí)帶教老師進(jìn)行選拔和專業(yè)培訓(xùn),俗話說得好“上梁不正下梁歪”,帶教老師都不能規(guī)范醫(yī)療,所教的學(xué)生就很難保證規(guī)范。正如王一鏜所說“只有高質(zhì)量的教師隊(duì)伍,才能對(duì)學(xué)生實(shí)施高質(zhì)量的教學(xué),才能最終結(jié)出高質(zhì)量的碩果”對(duì)學(xué)生則要加強(qiáng)實(shí)習(xí)考勤制度,不能“三天打魚,兩天曬網(wǎng)”,杜絕無故遲到及曠班。沒有紀(jì)律及時(shí)間作保障,教學(xué)質(zhì)量很難過關(guān)。

1.3 實(shí)習(xí)考核

以實(shí)習(xí)教學(xué)大綱為藍(lán)本,教研室根據(jù)基地醫(yī)院實(shí)際條件制定實(shí)習(xí)考核標(biāo)準(zhǔn)。參考統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),實(shí)習(xí)結(jié)束之前,對(duì)所有實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行考核,考核包括理論及實(shí)踐兩方面,偏重于后者。考核分優(yōu)良中差,對(duì)優(yōu)秀者給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)考核不過關(guān)者要嚴(yán)格處理,必要時(shí)要重新實(shí)習(xí),直到考核合格后方能畢業(yè)。

2 臨床體系框架的構(gòu)建(點(diǎn)、線、面、系)

2.1 臨床“點(diǎn)”

很多醫(yī)學(xué)生對(duì)所管的患者如“走馬觀花”,“囫圇吞棗”,沒有真正意義的消化和吸收。對(duì)所見到的患者當(dāng)時(shí)有印象,但是隨著時(shí)間的推移則慢慢淡忘,下次碰到類似的患者則無從下手,腦海里一片空白。究其原因是對(duì)所管的患者理解不透徹,不深入。很多醫(yī)學(xué)生理論考試成績(jī)很優(yōu)異,教材上的概念倒背如流,但是當(dāng)真正面對(duì)患者的時(shí)候卻無法“對(duì)號(hào)入座”。我們不妨把所管的每一個(gè)患者比喻為一個(gè)“點(diǎn)”,針對(duì)這個(gè)點(diǎn)來處理則比較容易理解及接受。例如：男患,42歲,因“車禍傷致雙大腿疼痛流血伴意識(shí)障礙2h”急診入院。入院時(shí)查體為意識(shí)模糊、昏迷、出冷汗、四肢冰涼、皮膚蒼白、無尿、口唇肢端青紫,測(cè)血壓80/45mmHg,脈搏155次/min,專科檢查為雙大腿廣泛皮膚軟組織裂傷伴骨外露,活動(dòng)性出血。輔查X線示“雙側(cè)股骨干中上段粉碎性骨折”,胸片及頭顱CT檢查未見明顯異常。結(jié)合病史體查及相關(guān)輔查雙側(cè),應(yīng)該考慮“低血容量性休克及雙側(cè)股骨干開放性粉碎性骨折”,最急需處理的是糾正休克,補(bǔ)充血容量,同時(shí)積極處理骨折,探查有無合并血管神經(jīng)損傷。教學(xué)查房時(shí)就可以把該患者的“休克”及“骨折”作為2個(gè)臨床“點(diǎn)”來理解強(qiáng)化。我們可以結(jié)合患者的癥狀、體征、相關(guān)輔查及診斷再次“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”采用“歸納法“到教材上,然后再“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”采用“演繹法”由教材具體到該患者。通過這樣反復(fù)的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”及“歸納演繹”,學(xué)生對(duì)每一個(gè)臨床“點(diǎn)”的理解將會(huì)非常深刻。下次碰到類似的患者將能夠很快的還原到這個(gè)“點(diǎn)”上來,真正的達(dá)到舉一反三之效果。示意圖如下。

2.2 臨床“線”

上述病例通過“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的學(xué)習(xí),學(xué)生對(duì)低血容量性休克有了一個(gè)直觀的認(rèn)識(shí),但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,現(xiàn)在需要進(jìn)入第二個(gè)階段,即臨床“線”。所謂“線”便是把所有的“點(diǎn)”連接起來。臨床上我們不可能只碰到一種類型的休克,所以需要把休克的其它類型也串聯(lián)起來,既是把感染中毒性休克、心源性休克及過敏性休克也聯(lián)合起來對(duì)比記憶。由臨床“點(diǎn)”擴(kuò)展到臨床“線”,反過來又由臨床“線”鞏固及加強(qiáng)臨床“點(diǎn)”。示意圖如下。

2.3 臨床“面”

通過了“點(diǎn)到線”的學(xué)習(xí),我們對(duì)這一類患者都做到了心中有數(shù),現(xiàn)在可以進(jìn)入第三個(gè)階段,即臨床“面”。所謂“面”便是把所有的“線”構(gòu)建起來。但僅僅達(dá)到這個(gè)階段,我們還局限在休克的臨床表現(xiàn)及治療等一些比較感性和直觀的現(xiàn)象上,對(duì)其更加深入的認(rèn)識(shí)還不夠。既是“知其然而不知其所以然”,所以,我們還應(yīng)該進(jìn)一步學(xué)習(xí)其病因、發(fā)病機(jī)制及預(yù)防措施等等。由臨床“線”的直觀和感性擴(kuò)展到臨床“面”的抽象和理性,反過來又由臨床“面”對(duì)臨床“線”加強(qiáng)理解。示意圖如下。

2.4 臨床“系”

系乃體系,前面我們通過了“點(diǎn)到線,線到面”的學(xué)習(xí),最后一步也是最關(guān)鍵的一步,那便是臨床系統(tǒng)的建立。每一個(gè)具體的患者都有其“個(gè)體性”,即其具有一定的性別、年齡、職業(yè)及住址等。疾病的發(fā)生及發(fā)展不是單一因素作用所致,有很多主觀及客觀的因素相互作用,最終才形成疾病個(gè)體的綜合表現(xiàn)。例如：一個(gè)28歲的壯年患者和一個(gè)82歲的老年患者,如果他們患同一種疾病,但因?qū)膊〈驌舻哪褪苄圆町惡艽?預(yù)后也千差萬別。其他如性別及職業(yè)等不同對(duì)某些疾病的發(fā)生及發(fā)展也有很大的影響。所以,我們不僅僅要看到疾病這一“面”,還要看到患者所具有的很多“面”。所謂“系”便是把所有的“面”構(gòu)建起來,以求達(dá)到對(duì)患者的思考全面而系統(tǒng)。示意圖如下。

3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)

綜上所述,通過加強(qiáng)管理,培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情及正確的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。由臨床“點(diǎn)”到臨床“線”,由臨床“線”到臨床“面”,最終達(dá)到構(gòu)建一個(gè)完整的臨床體“系”,讓醫(yī)學(xué)生循序漸進(jìn),有章可循,一步一步提高。同時(shí),在臨床教學(xué)中,還要注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、病歷書寫、語(yǔ)言表達(dá)、實(shí)際操作及辨別“輕重緩急”的綜合能力。通過這樣的臨床模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)及訓(xùn)練,我們深信,通過1年的實(shí)習(xí)教學(xué),急診醫(yī)學(xué)生一定能為其工作后的再學(xué)習(xí)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。