吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔18例分析

王承堅

(江蘇省大豐市新豐鎮第二衛生院 江蘇大豐 224162)

吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔18例分析

王承堅

(江蘇省大豐市新豐鎮第二衛生院 江蘇大豐 224162)

目的 探討吻合器痔上黏膜環切術(簡稱PPH)在社區醫療機構的可行性。方法 回顧分析18例重度痔的診療資料。結果手術時間平均為12m in,術后住院平均時間3.5d,5例術后有大便帶血,經觀察2～4d癥狀消失,經6～18個月的隨訪,全組病例均無復發、肛門狹窄及大便失禁。結論 PPH手術簡單,不破壞肛管結構,患者術后痛苦小、并發癥輕,住院時間短、恢復快,療效確切。

吻合器 痔上黏膜環切術

自2009年1月至2010年6月筆者共收治重度痔患者(Ⅱ度以上的混合痔及環狀痔)18例,均經PPH治療,療效滿意,結合病例分析如下。

1 臨床資料

本組男7例,女11例,年齡31～64歲,平均47歲,病程4～25年。18例病人均采用過藥物治療,其中6例接受過常規手術治療,Ⅱ度以上的混合痔5例、Ⅲ度以上的環狀痔13例,合并肛裂3例、中度貧血4例。采用的器械為常州錢璟醫療器械有限公司生產的一次性肛腸吻合器。包括32mm及34mm2種規格的吻合器、肛管擴張器、270°肛鏡縫扎器和掛線器。

2 手術方法

術前日下午口服50%硫酸鎂溶液100mL,加溫開水1000mL進行腸道準備,低位腰麻下取膀胱截石位,常規用碘伏消毒會陰部皮膚和直腸腔,女性病人同時作陰道消毒,擴肛至4指,用3把無創傷鉗分別在3個母痔處夾住肛緣皮膚,放入肛管擴張器,取出內栓,在1、5、7、11點處縫合4針,放入肛鏡縫扎器,在齒線上方3～4cm從3點處開始通過肛鏡縫扎器將直腸黏膜下縫合一圈,Ⅲ度以上的環狀痔同時作雙荷包縫合,即在第一圈縫線上方1cm處再縫合一圈。女性病人縫合時,左食指伸入陰道,防止陰道后壁縫入;退出肛鏡縫扎器,將吻合器頭端伸入縫合線上方,收緊縫線并打結,用掛線器將縫線從吻合器側孔引出,牽拉縫線并旋緊吻合器,擊發同時完成切割及吻合,保持吻合器在關閉狀態20s左右,女性病人擊發前左手再次觸摸陰道后壁,右手牽搖吻合器,防止陰道后壁被吻合器夾入。松開并取出吻合器,插入肛鏡縫扎器檢查吻合口有無出血,有活動性出血縫扎止血。外痔痔較大時可作痔核切除和皮瓣修剪,合併肛裂者同時作肛裂切除或內括約肌切斷。

3 結果

本組手術時間10～20min,平均12min,所有病例均一次吻合成功,12例吻合口可見1～3處活動性出血(66.7%),大多位于痔核上方,需縫合止血,6例無需縫合止血(33.3%)。術后平均住院時間3.5d(2～5d)。早期開展的單荷包縫合中,4例Ⅲ度以上的環狀痔患者有2例當時痔塊回縮不完全(11.1%)。術后常見并發癥有: (1)下腹不適及肛門墜脹3例(16.6%)未作特殊處理而緩解。(2)肛門部疼痛8例(44.4%),其中4例(22.2%)需要口服鎮痛劑,于手術次日疼痛緩解。(3)大便帶血5例(27.8%),為排便時糞便表面少量帶血、但較術前明顯減少,未進行止血治療,持續2～4d。(4)肛門部水腫4例(22.2%),均為同時作外痔切除的病例。因對男性病例常規放置導尿管1～2d,故無尿潴留發生。經6～18個月的隨訪,全組病例均無便血、肛門狹窄及大便失禁。

4 討論

痔是常見病,隨著對發病機制的重新認識,許多國內外學者對痔的治療方法經過潛心研究作出了重大改進,PPH技術被認為理論前提是正確的,在技術上是可行的[1]。被推薦為治療重度混合痔尤其是內痔為主的重度環狀痔病人的首選術式[2]。

PPH手術主要優點是:(1)手術簡單、手術時間平均為12min。(2)不破壞肛管結構,患者術后痛苦小。(3)住院時間短,術后住院平均時間3.5d。(4)沒有嚴重的并發癥輕、術后恢復快、療效確切。

做好PPH手術、提高療效的前提:(1)準確掌握好適應證,嚴謹篩選病人,排除其它腸道疾患。將有癥狀的Ⅱ度以上的混合痔(2枚以上痔核、脫垂痔核占肛門1/4周以上)或以內痔為主的重度環狀痔病人作為手術對象。(2)術中規范操作。在女性患者荷包縫好后及吻合器擊發前要分別檢查陰道,防止陰道后壁縫入和切割而引起嚴重的并發癥,吻合后仔細檢查吻合口出血情況,有出血一定要縫合止血。(3)注意術中觀察比較。通過對18例病例的術中觀察比較發現,吻合口較高,出血少,懸吊作用弱,痔塊回縮效果差;吻合口較低,出血多,懸吊作用強,痔塊回縮效果好,但術后肛門部不適主訴多。與傅傳剛告的結果一致[3]。據此,要重視和合理確定的吻合口部位。(4)掌握操作關鍵。筆者認為把握好縫合的深度、切除黏膜的寬度、吻合口距齒線的距離是減少并發癥、提高療效的關鍵操作。在深度把握上,每針縫合后將縫針向腸腔作適當牽拉或挑起,檢查是否有彈性,防止縫入肌層;切除黏膜的寬度在吻合口距齒線的距離適宜的前提下同時直接影響療效,因雙荷包多于單荷包0.5～1.0cm,懸吊作用明顯,應予推薦;吻合口距齒線的距離雖有爭議,但在臨床實踐中發現距齒線1～2cm效果最好,即做荷包縫合時應把握在齒線上方3～4cm進行[3]。

[1]姚慶禮,唐競,孫益紅,等.經吻合器治療重度痔的臨床應用價值(附36例報告)[J].中國實用外科雜志,2001,21(5):288～289.

[2]李勝龍,尹廷寶,張熙,等.吻合器痔上黏膜釘合術治療重度混合痔的臨床應用價值[J].中國實用外科雜志,2005,25(3): 167～169.

[3]傅傳剛,張衛,王漢濤,等.吻合器環形痔切除術[J].中國實用外科雜志,2001,21(11):653～655.

R653

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1674-0742(2011)06(c)-0071-01

2011-01-03