羊水栓塞9例臨床分析

吳星光

(深圳市第六人民醫院(協和深圳醫院)產科 廣東深圳 518052)

羊水栓塞9例臨床分析

吳星光

(深圳市第六人民醫院(協和深圳醫院)產科 廣東深圳 518052)

目的 分析9例羊水栓塞的誘發因素及臨床診斷、處理。方法 收集2002年1月至2010年2月間分娩的孕產婦發生的9例羊水栓塞的處理、母兒預后臨床資料進行回顧性分析。結果 發病的9例患者,均有誘因存在。3例死亡,6例救治成功,死亡率33%。文中搶救成功的病例,5例均及時行子宮全切手術。結論 羊水栓塞起病急、進展快,常迅速導致孕產婦死亡,故早診斷、早治療,及時去除病因,是搶救成功的關鍵。重視抗過敏措施,如需切除子宮應行全子宮切除。

羊水栓塞 地塞米松 早期診斷 全子宮切除

羊水栓塞(AFE)是一種少見且病勢兇險的妊娠并發癥,病死率極高,也是孕產婦猝死的主要原因之一。其臨床表現迅速出現,發展極快,可因心肺功能衰竭,凝血功能障礙,失血性休克以及急性多功能臟器衰竭死亡。產婦死亡率可高達86%［1］。本研究對我院8年中發生的9例羊水栓塞進行回顧性分析,找出發病可能的誘發因素、搶救的關鍵環節,以期達到降低孕產婦死亡率的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2002年1月至2010年2月間在本院分娩的孕產婦30601例,發生羊水栓塞9例。年齡最小20歲,最大38歲,平均26歲。初產婦4例,經產婦5例,孕齡37～41周。

1.2 發病因素

9例AFE中在醫院順產3例,均為胎膜早破,其中宮縮過強發生急產1例,胎盤人工剝離2例;剖宮產術中4例;2例于私人診所接生后陰道大流血入院,產前均有使用催產素,劑量不詳。

1.3 臨床表現

本組病例中有胸悶、氣急、呼吸困難等典型癥狀者4例,均以陰道出血為主要表現。2例發生于剖宮產術中呼吸心跳驟停。另7例均發生于產后2h內。陰道出血量最少600mL,最多2000mL。

1.4 實驗室檢查結果

監測血小板計數均有不同程度的降低,8例有凝血功能明顯改變。其中DIC8例,1例凝血四項檢查因溶血檢查不成功。急性腎功能衰竭8例,靜脈血中找到羊水有形成分6例,深靜脈置管6例,5例子宮肌層血管中見羊水栓子。

1.5 診斷

根據典型臨床表現及高危因素的存在,陰道大量出血不凝,輔以實驗室檢查結果而確診。4例癥狀明顯者立即確診,另5例以陰道出血為主要表現,出血量與休克程度不成比例,輔助血小板進行性下降、纖維蛋白原大量消耗、凝血功能異常,靜脈血中找到羊水有形成分,切除子宮見羊水栓子,考慮為羊水栓塞。

1.6 診治過程

9例羊水栓塞中,均按羊水栓塞搶救,正壓給氧,氣管插管糾正低氧血癥,改善呼吸循環系統狀況;建立深靜脈輸液通道,輸血,血漿及冷沉淀等糾正休克,糾正DIC,及時切除子宮,6例搶救成功,1例院外私人診所接生,產前使用催產素,產后大流血1h50min,入院時體溫測不到,心率血壓測不到,轉入我院時終因失去最佳手術時機死亡。剖宮產術中胎兒娩出后血壓、血氧飽和度下降,胎盤娩出后呼吸心跳驟停,即行氣管插管及胸外心臟按壓,靜注地塞米松和阿托品及氨茶堿,有效阻斷了病情發展,未發生嚴重并發癥。本組病例均使用地塞米松,子宮全切5例。

2 討論

2.1 羊水栓塞誘因

羊水栓塞的發病機理尚不完全清晰,但任何導致羊水經破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環的生理或病理因素都可能成為引起羊水栓塞的誘因。Marga rson指出:88%的羊水栓塞患者為多產婦,其他因素有:宮縮劑的使用,胎膜早破、先兆子癇、雙胎妊娠、羊水過多、過期妊娠、巨大兒、死胎等。多數病人臨床過程為:低血壓→胎兒窘迫→肺水腫或成人呼吸窘迫綜合征→紫紺→凝血功能異常→呼吸困難→抽搐→心跳、呼吸停止。國外還提出了2點:認為有這2點都視為羊水栓塞早期的表現。(1)在分娩過程當中,不明原因血氧飽和度的下降;(2)在使用宮縮劑的過程當中,出現過敏樣的反應。因此,降低AFE的高危因素非常重要,杜絕濫用縮宮素引產或催產,嚴格掌握縮宮素使用方法,應專人守護,防止宮縮過強,避免在宮縮時破膜,避免不必要的產程干預以減少分娩并發癥。

2.2 羊水栓塞預防

AFE好發于分娩過程中,尤其是胎兒娩出前后短時間內,少數發生在臨產前,胎膜破裂后,也可發生在妊娠中期引產及剖宮產術中。StevenLClark所分析的羊水栓塞患者,70%發生在產程中胎兒娩出前,11%發生在陰道分娩胎兒剛剛娩出后,19%發生在剖宮產術中。典型癥狀發病急劇而兇險,常來不及診斷患者已經死亡,因此,必須熟悉發病誘因和前驅癥狀:第一階段主要是在產程中,或分娩前后短時間內,尤其在剛剛破膜后不久,產婦突然發生寒戰,嗆咳、氣急、煩躁不安、嘔吐等前驅癥狀,繼之出現咳嗽、呼吸困難、發紺、抽搐、昏迷、心率快、脈速而弱、血壓下降,迅速至休克狀態,發病急驟者,甚至驚叫一聲后血壓消失,于數分鐘內迅速死亡。經過這一時期幸存者可出現凝血功能障礙。第二階段主要表現為凝血功能障礙,短暫的高凝期過后有出血傾向,可表現為子宮出血,血不凝,傷口出血,身體其他部位出血,難以控制。尤其胎兒娩出后發生的羊水栓塞,全部表現為宮腔出血、血不凝固,休克,出血量與休克程度不符。第三階段多臟器衰竭,主要表現為腎衰竭,出現尿少、無尿和尿毒癥征象,患者可因腎衰竭死亡。但由于患者個體差異,臨床癥狀不一定同時或按順序出現。胎兒娩出前發病者以肺栓塞、肺高壓、心肺功能衰竭和中樞神經系統嚴重缺氧為主要特征,胎兒娩出后發病者以出血及血液凝固障礙為主要特征。產后1h內發生產后出血且血不凝,應警惕羊水栓塞可能。

2.3 羊水栓塞的治療

本組中9例患者,有8例在發病早期及時診斷,按照張振鈞教授推薦的DROP-CHHEBS治療方案,得以存活。死亡3例患者也診斷羊水栓塞,因送入我院時失去搶救機會死亡。羊水栓塞的發病率低,是臨床上少見的兇險產科并發癥,早期診斷及治療是降低死亡率的關鍵。當產婦于分娩前后出現寒戰、呼吸困難、發紺、休克或昏迷、出血不凝、呼吸、心跳驟停等癥狀時應首先考慮羊水栓塞,立即進行實驗室檢查并同時組織多學科參與救治,主要包括: (1)緊急處理:立即保持3組靜脈通道,提供急救藥品能迅速應用到位的通路,最快地阻斷和干預機體病理過程的進一步惡化,為心肺復蘇搶得極其寶貴的時機,贏得生命。(2)抗過敏:一旦疑診為羊水栓塞,應立即靜脈推注地塞米松20mg。(3)解除肺動脈高壓及抗休克。(4)產科處理:及時終止妊娠和切除子宮,切斷羊水物質來源。本組病例中有一例患者在家順產后1h,陰道大量出血1h入院。入院體格檢查:T35.8℃,P128次/min,R30次/min,BP64/41mmHg,一般情況差,神志不清,呼之不應,面色蒼白,入院后予以建立3條靜脈通道,吸氧,配血等糾正休克治療,地塞米松20mg靜推,在積極輸血糾正DIC的同時,ICU、麻醉科會診氣管插管,創造條件果斷及時實行全子宮切除手術,一方面可減少出血導致的凝血因子進一步消耗,另一方面亦減少子宮內殘存的羊水成分進一步進入血液導致過敏物質及血管活性物質釋放,最終患者平安出院。

2.4 重視抗過敏措施

對AFE處理的關鍵是快速阻斷病情發展,目前認為 AFE與羊水的內皮素和體液因素的作用直接相關,Cl ar k將羊水栓塞稱為“妊娠過敏樣綜合征”,必須重視抗過敏措施,本文搶救成功的4例患者,均在發病時應用地塞米松治療,大大提高了搶救成功率。死亡1例患者陰道流血1h50min后送入我院,完善相關檢查后考慮AFE才應用地塞米松,但應用較晚,救治不成功。

羊水栓塞起病急驟,發展迅猛,猝不及救,治療的關鍵在于早診斷,迅速有效地開展復蘇搶救。國外近年來羊水栓塞死亡率已從85%降致26%以下,臨床醫師應熟悉掌握羊水栓塞的臨床表現,組織ICU、麻醉科等多學科參與救治,才有可能降低孕產婦的死亡率及遠期致殘率。

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[6]龐秋梅,王會芝,劉曉莉.羊水栓塞9例臨床分析[J].中華中西醫雜志,2006,6(7):11.

Object ive To analyze the inducing factors of 9 cases of amniotic fluid embolism and the corresponding clinical diagnosis and treatment.Methods Collecting the clinical data of 9 cases of amniotic fluid embolism happened to pregnant and lying-in women from January 2002 to February 2010 and conducting a review on the treatment.Resul ts D iscovering that inducing factors exist in all the 9 cases.O f the five cases,3 died,6 have been successfully treated.The mortality rate is 33%.5 of the successful cases have involved the operation of cutting away the uterus.Conc lusion Amniotic fluid embolism happens abruptly and develops rapidly.It often inflicts death on pregnant and lying-in women.Therefore,the key to successful treatment is to have it diagnosed and treated early so as to get away from the potential danger in time.Besides,attention should be paid to measures of anti-allergy.If needed,uterus should be removed.

Amniotic fluid embolism;Dexamethasone;Early diagnosis;Uterus removal

R271

A

1674-0742(2011)06(c)-0067-02

2011-03-25