重型顱腦外傷45例臨床分析

金星益

(安鄉縣人民醫院 湖南常德 415600)

重型顱腦外傷45例臨床分析

金星益

(安鄉縣人民醫院 湖南常德 415600)

目的 探討重型顱腦外傷的臨床特點和治療方法。方法 回顧性分析45例重型顱腦外傷患者的臨床資料。結果 本組恢復良好27例(60%),中度殘疾11例(24.4%),重度殘疾3例(6.7%),死亡4例(8.9%)。結論 正確診斷和積極治療,是減少重型顱外傷的重殘率和死亡率的關鍵。

顱腦外傷 治療

顱腦外傷是指由外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷,重型顱外傷在顱腦外傷中發病率和死亡率都比較高,死亡率可高達30%～50%,由于其臨床癥狀多種多樣,病情變化快,往往因腦挫傷、顱內血腫、腦水腫等引起急性顱內壓增高,導致呼吸不正常,甚至呼吸驟停,危及生命,因此,它一直是臨床救治的重點和難點,2005年5月至2010年5月,我院共收治重型顱腦損傷45例,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例,男29例,女16例,年齡42～63歲,平均53歲;墜落傷14例,車禍傷17例,打擊傷8例,跌傷6例。受傷至入院時間1～9h,平均3h。45例患者中,傷后一直清醒5例,淺昏迷19例,中度昏迷15例,重度昏迷6例。格拉斯哥(GCS)評分<8分。血壓下降11例,呼吸異常或不規則17例,其中6例入院時有腦疝形成呼吸功能衰竭。5例出現消化道大出血,3例出現腎功能衰竭。依據臨床表現、神經系統檢查和CT檢查,9例診斷為單純原發性腦干傷,6例為彌漫性腦腫脹,30例腦挫裂傷合并顱內血腫,其中,硬膜下19例,硬膜外6例,腦內5例。

1.2 治療方法

患者入院后保持呼吸道通暢,氣管插管,有休克的給予抗休克治療,有開放傷口的患者給予傷口止血包扎;全部患者行CT或MRI檢查,確定具體損傷部位,損傷范圍,并根據患者的具體情況確定治療方法。其中施行非手術治療3例,保守治療方法主要有:保持呼吸道通暢、氣管插管、脫水降低顱內壓、亞低溫療法、激素、抗感染、保護腦細胞、插胃管、給予全身營養支持等;所有出現顱內血腫并有明顯占位效應者行手術清除,共42例,其中開顱血腫術34例,開顱血腫術聯合去骨瓣減壓術8例。

1.3 療效評定

據格拉斯哥預后評分(GOS)標準評定,分良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。5分,恢復良好:恢復正常生活,盡管有輕度缺陷;4分,中度殘疾:殘疾但可獨立生活,能在保護下生活;3分,重度殘疾:清醒、殘疾,日常生活需要照顧;2分,植物生存:僅有最小反應,如隨著睡眠和清醒周期,眼睛能睜開;1分,死亡:死亡。

2 結果

本組恢復良好者27例(60%),中度殘疾11例(24.4%),重度殘疾3例(6.7%),死亡4例(8.9%)。

3 討論

重癥顱腦外傷是外傷中最嚴重的損傷之一,病情危重,變化快,容易出現繼發性顱內血腫和繼發性腦干損傷。雖然CT的廣泛應用大大提高了顱腦外傷的診斷水平,但是重癥顱腦外傷GGS評分3～5分的死亡率>60%,出現中樞性高熱者病死率>90%[1]。因此,掌握顱腦外傷的病理和臨床特點,及時進行正確的診斷和急救處理,對改善患者的預后,減少重殘率和死亡率具有重大意義。

重癥顱腦損傷往往病情復雜,而且患者常伴有意識障礙,不能提供準確主訴,容易造成并發損傷的漏診。所以,應立即對其進行簡單扼要的全身查體,判斷其有無頸、胸、腹部及脊柱四肢的合并損傷,特別是對危及生命或者重要器官功能的檢查,迅速全面地判斷病情。同時,還應通過有針對性的查體和必要的輔助檢查,判斷患者的腦原發損傷的程度以及有無繼發性腦損傷致顱內壓增高甚至腦疝的情況,及時迅速地做好復蘇和急救手術的準備[2]。

重型顱腦外傷患者一般不能正常呼吸,同時因嘔吐或出血誤吸,容易造成呼吸道堵塞,因此,在保持呼吸道通暢過程中。既要徹底排除外呼吸道障礙,又要維持良好的氣體交換保證氧的供給。應早期氣管切開保持呼吸道通暢,確保有效的氧氣供給,同時減少肺部感染發生率。肺部感染是重型顱腦外傷的常見并發癥,易出現多種細菌感染,且細菌耐藥率高。氣管切開后應常規進行痰培養,根據痰培養結果選擇有效的抗生素。機械通氣對正常呼吸道的免疫防御功能造成破壞,損傷呼吸道粘膜上皮,削弱氣道纖毛的清除能力,使細菌易于通過其自身的粘附結構吸附并定植于下呼吸道。氣管插管或氣管切開破壞了呼吸道自然防護屏障,使其功能及局部抵抗力下降,或因為年老體弱自身免疫功能低下,或無菌操作不嚴,吸痰操作不當,帶入大量的細菌,從而增加肺部感染機會[3],可以減少更換呼吸氣管插管的次數,加濕化器進行濕化,置入胃管從而減少胃食管反流。

重型顱腦外傷患者一旦發現顱內壓進行性增高達4.0Kpa (30mmHg)或順應性降低時,應及時行手術清除血腫,解除腦受壓[4]。手術徹底清除血腫及碎爛的腦組織,如仍有腦腫脹,腦膨出或其趨勢者可采用大骨瓣減壓,使腦組織向減壓窗方向膨出,以減輕顱內高壓對腦干和下丘腦的壓迫,以挽救患者生命。必要時可行額極顳極切除。應控制好患者麻醉的深度,維持血壓平穩,保證血液中氧濃度,適當降溫,限制輸液量,避免和減少正常組織和血管的損傷。

[1]劉波.特重型顱腦外傷38例救治臨床分析[J].醫藥論壇雜志, 2006,27(9):64～65.

[2]魏忠,劉萬榮.重型顱腦損傷89例伴合并傷急診救治體會[J].安徽醫學,2009(30):33～35.

[3]蔡明.重癥顱腦外傷患者呼吸系統的細菌感染及預防措施[J].現代預防醫學,2003,30(2):16.

[4]Rockswold G L,Pheley P J.Patients who talk and deteriorate[J]. Ann Emerg Med,2003,22(6):1004.

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1674-0742(2011)06(c)-0064-01

2011-01-05