重癥急性膽管炎43例診治分析

石成 莫生明

(湖南省花垣縣人民醫院普外科 湖南花垣 416400)

重癥急性膽管炎43例診治分析

石成 莫生明

(湖南省花垣縣人民醫院普外科 湖南花垣 416400)

目的 探討重癥急性膽管炎(ACST)的早期診斷和早期手術的意義。方法 回顧我院43例ACST的臨床資料分析。結果 本組病例均手術治療,痊愈42例,死亡1例。結論 ACST的早期診斷,早期手術可降低死亡率。

膽管炎 診斷 早期手術

重癥急性膽管炎(ACST)病情兇險,易發生中毒性休克和多器官功能衰竭,嚴重者可威脅病人生命。我院1998年1月至2008年3月共收治43例ACST患者,治療效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例中男性28例,女性25例,年齡27～78歲,中位年齡50. 5歲,60歲以上11例。有膽道病史者37例,既往行膽囊切除膽總管切開取石+T管引流者7例,行膽囊切除者1例,行膽囊切除膽總管十二指腸側側吻合者4例,因膽道槍傷行膽腸吻合者1例。本組病例發作病程最短5h,最長10d。病因:膽總管結石20例,肝內外結石15例,膽總管下段炎性狹窄4例,膽道蛔蟲2例,膽總管外傷后狹窄1例。

1.2 臨床表現及診斷

本組臨床表現有典型Charcot三聯癥者32例,有精神癥狀者13例,收縮壓＜90mmHg或脈搏＞120次／min者17例,T＞39℃或＜36℃者26例,上腹部腹膜炎體征42例,白細胞＞20×109／L者22例,谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶升高者32例(AST58～485.4U/L,ALT85～475U/L),直接膽紅素升高者30例(DBTL14.4～249umol／L),血淀粉酶升高者19例(AMY210～1079U/L)。B超和CT檢查均有不同程度膽囊腫大,肝內外膽管擴張及膽道梗阻。本組病例合并低蛋白血癥20例(ALB17.3～31.6g/L),合并腎功能不全者5例,合并宮內早孕1例。14例膽汁培養,11例為大腸埃希氏菌,2例為變形桿菌,1例為銅綠假單胞菌,致病菌主要對丁胺卡那霉素及三代頭孢抗生素敏感。主要依據病史、實驗室、B超、CT等檢查方法進行確診。全部患者的診斷均符合1983年全國膽道座談會制定的診斷標準[1］。

1.3 治療方法

本組均行手術治療。其中膽囊切除,膽總管探查+T管引流24例,膽總管探查+T管引流15例,膽囊切除,膽總管探查,左肝外葉切除+T管引流2例,術中應用wol f8／9.8F硬性輸尿管鏡取除肝內膽管結石9例。本組42例在24h內手術,其中20例在入院后6h內手術,1例在入院后3d手術。

1.4 結果

本組手術治療43例中痊愈42例,術后并發癥:繼發性低蛋白血癥14例,切口脂肪液化9例,肝內膽管殘留結石4例,死亡1例。死亡病例系合并宮內早孕患者,入院后3d出現休克才手術,術后36h死于中毒性休克及多器官功能衰竭。

2 討論

ACST發病急,進展快,嚴重者可發生中毒性休克及多器官功能衰竭,是良性膽道疾病致死的主要原因。ACST多具有典型的Char cot三聯癥,還可出現休克和中樞神經受抑制表現。體查多有上服部腹膜炎體征,考慮系膽道高壓,局部水腫,滲出合并感染所致。筆者認為,有腹膜炎體征,中性白細胞在0.9以上應警惕ACST的發生,出現高熱寒戰者更應考慮為ACST發生的前期,并作好急診手術準備。筆者深體會到,有寒戰高熱患者病情惡化迅速,很快出現中毒性休克及多器官功能衰竭,后果嚴重。由于ACST起因于膽道的堵塞或狹窄,抗生素因膽道堵塞膽汁排泄不暢很難進入膽道系統內[2］。因而ACST的早期診斷尤為重要。ACST一旦確診或考慮為ACST前期,即應早期手術,手術最好在6h內進行。在發病24h手術者死亡率最低,若在發病72h以上因出現嚴重并發癥被迫手術者,則死亡率劇增[3］。本組1例術后死亡,系因延誤手術時機所致。手術治療的目的是解除梗阻和膽道引流,常用術式膽道探查+T管引流。肝內外結石梗阻引起ACST的常見原因,本組占81%。筆者認為,如病情允許,手術應遵循祛除病灶,取盡結石,解除梗阻,通暢引流的原則,如行肝葉部分切除取石,應用纖維膽道鏡或輸尿管鏡取除肝內膽管結石等,保證手術成功率,減少殘石率和二次手術率。本組有9例應用輸尿管鏡取肝內膽管結石及沖洗肝內膽管,效果滿意。在病情不穩定時,手術應采取以簡單,有效快捷為原則,達到膽道減壓引流的目的即可。手術方式的合理選擇也是降低死亡率的關鍵之一。ACST出現中毒性休克時給予擴充血容量,聯合應用抗生素,糾正酸中毒及水、電解質紊亂,使用腎上腺皮質激素,必要對應用血管活性藥物,以提高搶救成功率。ACST的致病菌多為革蘭氏陰性桿菌,本組聯合應用頭孢三代抗生素和甲硝唑(或奧硝唑),青壯年患者根據藥敏結果選用丁胺卡拉霉素,效果滿意。ACST患者因長期膽道梗阻,肝功能不全,術后多伴有低蛋白血癥,本組占77.3%,術后應及時補充白蛋白。筆者體會,ACST合并低蛋白血癥易出現切口脂肪液化,裂開,胸腹水等,因而術后加強增補液很重要。

[1]黃志強.肝膽管結石專題討論會紀要［J］.中華外科學雜志, 1983,21(5):372～373.

[2]周平紅,姚禮慶,張軼群,等.化膿性膽管炎膽汁致病菌與藥物敏感的臨床研究[J].中國現代醫學雜志,2001,11(4):40.

[3]吳階平.裘法祖黃家駟外科學［M］.北京:人民衛生出版社, 2003:1289.

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2011-01-04