新生兒機械通氣常見并發癥的臨床特點

曹立杰 曲紅艷 于金鈴 鄒積茹

(黑龍江省大慶龍南醫院 黑龍江大慶 163453)

機械通氣是救治新生兒呼吸衰竭的重要手段,它能使新生兒的病死率大幅下降。新生兒因其特殊的解剖生理,體液免疫功能等特點,在機械通氣過程中,更易出現各類并發癥,而后者正是新生兒重癥監護室搶救成功率的主要因素,也會引起致殘率的增加。因此,及時發現、及早防治、有效處理呼吸機的并發癥是提高呼吸機成功率和降低致殘率關鍵。分析本院新生兒病房2007年1月至2010年12月行機械通氣危重新生兒8例發生并發癥的情況進行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2010年12月本院新生兒病房收治的危重新生兒中8例給予了機械通氣,其中早產兒7例,足月兒1例;胎齡<30周4例,30～35周2例,35～37周1例,≥37周1例,平均胎齡(34±6)周;體重<1000g1例,1000～1499g4例,1499～2499g2例,≥2500g1例。其中原發疾病的情況為:新生兒肺透明膜病3例,新生兒肺炎2例,呼吸衰竭1例,胎糞吸入綜合癥1例,肺出血1例。機械通氣<3d1例,3～7d4例,≥7d3例,平均通氣時間5.4d。

1.2 機械通氣方法

所有患兒經鼻氣管插管,氣管插管為進口聚乙烯管,呼吸機為美國Drager呼吸機,上機指證參照《實用新生兒》標準[1]。根據疾病的種類和嚴重程度選擇初調參數。上機1h測動脈血氣后調整呼吸機參數,上機期間測血氣1～2次/d,并及時調整參數,調整參數的原則為首先調低可能引起并發癥的高值參數或調高不易引起損傷的低參數,維持SaO2在85%以上,動脈血氣維持在pH7.30～7.45,PaO2≥6.67,3.3Kpa≤PaCO2≤7.3Kpa。病情好轉逐漸調整參數。在原發病控制或治愈,全身情況穩定且自主呼吸良好,氣道分泌少,吸氣峰壓(PIP)<0.196Kpa,RR<10/min,FiO2≤0.4,血氣分析正常,試行撤離呼吸機。撤機后2h測血氣決定是否需要再次上機。同時給予常規的治療和護理。

2 結果

2.1 并發癥的情況

8例患兒均出現并發癥。其中呼吸機相關性肺炎5例(62.5%)、敗血癥4例(50%)、肺出血2例(25%)、氣胸3例(37.5%)、顱內出血3例(37.5%)、壞死性小腸結腸炎1例(12.5%)、支氣管發育不良1例(12.5%)。早產兒組與足月兒組常見并發癥發生率有顯著差異(P<0.05)有統計學意義,表明早產兒組并發癥發病率明顯高于足月兒組;體重<1500g組與≥1500g組常見并發癥發生率有顯著差異(P<0.01),有統計學意義;上機時間≥7d組與上機時間<7d組常見并發癥發生率有顯著差異(P<0.01),有統計學意義。

2.2 轉歸

8例機械通氣的患兒中存活7例,存活率87.5%;放棄治療1例。

3 討論

機械通氣是呼吸衰竭患兒呼吸支持治療的重要一環,而機械通氣不可避免地對患兒的呼吸生理、心血管功能、腦血流及顱內壓產生一系列影響[2],這也正是各種并發癥產生的基礎。

本組資料顯示:在機械通氣并發癥中呼吸機相關性肺炎和敗血癥發生率居前2位,發生率分別62.5%和50%。另外病例統計分析顯示呼吸機相關性肺炎及敗血癥發病與胎、出生體重齡和通氣時間均密切相關,早產兒組、體重<1500g組、通氣時間≥7組d感染發病率明顯高于足月兒組、體重≥1500g組,通氣時間<7d組。其原因為:(1)新生兒氣道相對狹窄,彈性纖維及肌肉發育不完善,管壁易變形、塌陷、黏膜柔軟、血管豐富及纖毛運動差。另外新生兒自身免疫功能不成熟及自身抵抗力較弱,這些都易引起感染,尤其早產兒及體重低的患兒抵抗能力越差,更易引起感染。(2)機械通氣時,患兒氣道直接對外開放,加之侵入性操作破壞呼吸道防御機制使機體清除細菌的能力降低,而通氣時間越長,這種損傷越嚴重。(3)最近研究發現,肺表面活性物質相關蛋白A和D分泌量與感染發病有較大關系,分泌量越少感染發病越高[3],說明早產兒及體重低的患兒易引起感染。因此機械通氣期間要加強呼吸道管理,遵守無菌操作,加強NICU消毒隔離,盡早撤離呼吸機尤為必要。肺出血在機械通氣并發癥中較多見,本組病例共發生肺出血1例,發生率12.5%,早產兒組、體重<1500g組、通氣時間≥7d組肺出血發病率明顯高于足月兒組、體重≥1500g組,通氣時間<7d組。原因為新生兒尤其早產兒肺發育未成熟,順應性差,氣道阻力大,加之血管相對豐富,結構脆弱,凝血酶原合成相對減少,因此吸氣峰壓過高時,可以造成肺泡及小氣道損傷而導致出血,也可因病情好轉時未及時降低通氣參數,造成主動脈壓力過高,發生左向右分流引起肺出血。因此運用較低的吸氣峰壓,適當提高呼吸頻率,從而有效降低潮氣量,保證通氣量,不僅可以減少氣壓傷,而且能有效預防肺出血。本統計資料顯示發生氣胸有2例,占25%,且通氣時間>7d、體重<1500g、早產兒的氣胸并發癥發生率高。其原因新生兒尤其是早產兒肺發育不成熟,肺順應性差,氣道阻力大,吸氣峰壓過高,肺過度膨脹導致氣胸發生。所以要盡可能較低吸氣峰壓及呼氣末正壓,減少氣胸發生。目前國外多主張用低潮氣量通氣,允許性高碳酸血癥來預防氣壓傷[4]。因此做好氣道導管的護理病情好轉后及時調低呼吸機參數,是預防氣壓傷的關鍵。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2004:470.

[2]陳樹寶.兒科學新理論與新技術[M].上海:科技出版社,1997:138～140.

[3]Ki shor U,Madan T.Protective roles of pulmonary surfactant p rot eins,SPOA and SPOD,against lung allergy and in2fection caused by Aspergillus f umigatus [J].Immuno biology,2002,205(4):610.

[4]Mariani G L,Carlo W A.Ventilatory management in neonates,:science orart[J].Cli nics in Perinatology,1998,25(1):38.