肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折

羅京生 杜朝暉 李克功 曲龍

(航天731醫院 北京 100074)

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2cm至肱骨頭關節面之間的骨折,是臨床常見骨折,占所有骨折的5%,其中75%是60歲以上的老年人。隨著社會人口老齡化,老年人肱骨近端骨折發病率在逐年上升,在老年人中骨質疏松發病率較高,低能量損傷就可引發肱骨近端骨折,傷后如不能得到有效治療、對肩關節功能恢復帶來很大的困難。自2007年4月至2010年4月應用肱骨近端鎖定鋼板手術治療肱骨近端骨折13例,取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例肱骨近端骨折老年病人中,男性4例,女性9例;年齡54～75歲,平均66.7歲;其中左側5例,右側8例,手術時間距傷后7～76h,平均23.4h;合并有肩關節脫位1例,合并有糖尿病等內科疾病者7例。入院手術病人術前均行肱骨近端螺旋CT掃描及三維重建檢查,并以此作骨折Neer分型:二部分骨折4例,占31%；三部分骨折7例,占54%;四部分骨折2例,占25%。

1.2 手術方法

采用臂叢麻醉或全麻下進行手術,病人取沙灘椅位,患側肩胛部墊高,三角肌與胸大肌之間進入,識別并保護好頭靜脈,防止術后出現肢體腫脹,將部分三角肌前緣肌纖維連同頭靜脈牽開,暴露骨折端。確認肱二頭肌長頭腱及結節間溝,把它作為骨折復位標志。予以肱骨近端骨折復位,并予以克氏針作臨時固定,C臂機透視檢查骨折復位情況,行肱骨近端鎖定鋼板內固定,將鎖定鋼板置于肱骨近端外側,鋼板上緣位于大結節頂端下方5mm處,防止肩關節外展時撞擊肩峰。沿導向器逐個鉆孔并置入4～6枚鎖定螺釘固定,術中勿將螺釘穿透對側肱骨頭皮質。對于骨折處骨壓縮明顯,有骨質缺損者,行人工骨或自體髂骨植入骨缺損處,以撐起肱骨骨折處皮質,提高螺釘的把持力,盡可能保持肱骨頭關節面的平整。放置負壓引流,關閉手術切口。術后予以三角巾制動患側肢體,術后2d拔出引流,并開始行鐘擺式功能鍛煉,術后3周開始逐漸主動肩關節功能鍛煉。

2 結果

本組12例病人獲得隨訪,隨訪時間2.5～11個月,平均6個月,術后無感染及骨折移位發生,未發生骨折不連接,無內固定物斷裂,無肱骨頭無菌性壞死發生,骨折臨床愈合時間為7～14周,平均8周。術后4月患肩Neer肩關節功能評分[1]:優5例,良4例,優良率為69.2%。

3 討論

肱骨近骨折指端包括肱骨頭、解剖頸、大小結節及外科頸的骨折。肱骨近端骨折多發生于老年人,有75%是在60歲以上,大多老年人都伴有骨質疏松,低能量損傷就可引起骨折。治療肱骨近端骨折的目的在于恢復肱骨近端解剖關系和生物力學關系,早期功能鍛煉,最大限度地恢復肩關節功能[2]。治療肱骨近端骨折有非手術治療和手術治療。非手術包括外展架固定,或簡單的三角巾懸吊固定3周。這種方法雖然可以達到骨折愈合的目的,但老年人肩關節固定時間過長,骨折愈合后周圍軟組織粘連,肩關節活動功能受到嚴重限制。目前多數學者認為[3]肱骨近端兩部分骨折,非手術方法治療,效果比較肯定,對于骨質疏松,骨質量差,移位明顯的兩部分骨折,三部分骨折以及患者年齡較輕的四部分骨折是切開復位內固定的指征。手術治療方法包括有傳統鋼板內固定如T型、三葉草型、解剖型鋼板、松質骨螺釘、克氏針、張力帶鋼絲以及肱骨近端鎖定鋼板。近端的骨折塊受周圍肩袖軟組織的牽拉,骨折塊發生反轉移位,近端主要為松質骨,常常伴有骨質缺損,老年人常伴有骨質疏松,骨缺損更為常見和嚴重。手術恢復正常的解剖結構和生物力線對骨折愈合及早期功能鍛煉非常重要。肱二頭肌長頭肌腱結節間溝是關鍵的解剖復位標志。術中顯露骨折塊,將反轉移位的骨折塊,大小結節,參照復位標志逐一復位,并用克氏針臨時固定。經透視顯示復位良好后置入鋼板固定。在老年病人中,因存在明顯的骨質疏松,發生此部位骨折,常出現粉碎性骨折[4]。因肱骨近端的骨質疏松和骨量減少和骨缺損,使常規的內固定鋼板在術中操作中經常出現固定困難,螺釘無法牢固把持骨折塊,骨折端固定不牢固,固定釘拔出,易發生內固定失效,造成骨折不愈合。同時影響術后肩關節早期功能鍛煉,進爾造成肩關節周圍組織粘連,影響功能恢復。鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折中有明顯的優點。(1)肱骨近端鎖定鋼板長度短,可放置在大結節5mm以遠,防止發生肩關節撞擊綜合征。(2)外形匹配術中無需塑形。(3)鋼板與螺釘間鎖定連接,形成穩定的內固定支架。(4)鎖定螺釘呈不同方向的交叉固定,可以牢固把持骨質疏松的肱骨頭[5],有效防止螺釘拔出。(5)鎖定鋼板與骨接觸距離在2mm以內,可以保持有效固定[6],術中無需廣泛剝離骨膜,利于肱骨頭血運的重建,減少骨折不愈合的發生。本組13例老年肱骨近端骨折患者,應用肱骨近端鎖定鋼板治療取得了優良率69.2%。筆者認為肱骨近端鎖定鋼板用于治療老年性肱骨近端骨折,操作簡單,固定可靠,可早期進行肩關節功能鍛煉,能夠取得滿意的治療效果。

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