電子病歷檔案管理存在的問題及對策

李少玲

(惠州市中心人民醫院 廣東惠州 516001)

病歷檔案是記錄醫護技人員在醫療活動中形成的醫療信息[1],是疾病診療最真實、最完整、最具有法律效力的原始記錄。隨著信息技術的發展和計算機的廣泛應用,特別是醫院管理信息系統(HIS)以及醫學影像系統(PACS)的建立和運用,我院于2007年開始使用以電子病歷為核心的醫生工作站,在病案管理方面則采取紙質病歷檔案與電子病歷檔案并存的管理方法。電子病歷檔案管理方式是一種全新的管理模式,它有著傳統病案管理模式無可比擬的優點。電子病歷在存儲、查閱、使用方面都比傳統病歷快捷方便,且存儲容量大、成本低、共享性強,但是,電子病歷在實際應用中依然存在很多問題,本文就電子病歷檔案管理存在的問題展開討論,并提出應對措施。

1 存在的問題

1.1 病歷檔案首頁信息不完整、不準確

主要表現在:患者姓名錄入錯別字,漏填或錯填患者身份證號,漏填病理診斷、損傷和中毒外部因素、過敏藥物、輸血品種,HbsAg、血型項目與化驗結果不一致,主要診斷選擇不正確,手術操作名稱書寫不規范,診斷性操作常漏填等。

1.2 住院病歷大量采用復制、粘貼形式,使病歷失去個性化特點

臨床醫生通過調用同病種模板和各種歷史病歷、臨床診斷字典庫,利用計算機方便快捷的復制、粘貼功能及相應的編輯功能,大大減輕了臨床醫生手工書寫病歷的工作負荷,提高了病歷書寫速度。由于個別醫生書寫病歷時缺乏嚴肅認真的態度和細致審核的工作作風,復制后不及時查看、修改,或修改不全,從而造成種種錯誤,同病種病史千篇一律,缺乏病例個體特征,同一患者在不同時間及不同醫師的病情記錄里出現相同的字段,缺乏個人的主觀意見,由于上述種種原因導致部分病歷千篇一律,缺乏個性特點。

1.3 在法律上存在的問題

傳統紙質病歷檔案可以通過醫師筆跡和簽名來鑒定病歷內容的真實性,同時我國也頒布了《病歷書寫基本規范(試行)》和《醫療事故處理條例》等相關的法律,保證了簽名和筆跡鑒定結果的法律效力。而電子病歷檔案不一樣,它通過應用信息技術,把患者的所有數據信息儲存于介質中,所以人為地對電子病歷進行篡改、刪除、剪接、編輯等操作變得相對容易。而目前電子病歷在法律方面還沒有立法,在解決糾紛時不能成為合法的證據,這就使得病歷檔案的法律證據價值無法體現。

1.4 電子病歷檔案的標準化問題

現階段我國電子病歷剛剛起步[2],缺乏規范標準,各個醫療信息系統的格式不盡相同,各城市、地區醫院也是相對獨立地發展適合各自醫院特點的電子病歷,這就造成在全國各醫院出現不同版本的電子病歷,這種標準的差異,將成為電子病歷日后實現網絡傳輸共享過程中的障礙。所以只有制定了統一的國家標準,才能真正實現病歷檔案數據的共享。

1.5 電子病歷檔案安全性是電子病歷成功的關鍵[3]

電子病歷包含醫院的醫療信息和患者的全部健康醫療信息,可以實現網絡數據傳輸和共享,因此數據的安全性和保密性尤為重要[4]。醫院網絡面臨的安全威脅是實際存在的,特別是在網絡上運行關鍵業務時,網絡安全是首先要解決的問題。可以通過采用保護網絡關鍵設備(如交換機、大型計算機等),制定嚴格的網絡安全規章制度,采取防輻射、防火以及安裝不間斷電源(UPS)等措施來保證醫院網絡的物理安全。除此之外,網絡結構的安全、網絡系統的安全、應用系統的安全、數據的安全也尤為重要。可以通過設置訪問控制、數據加密、網絡隔斷等措施以進一步保障電子病歷的安全。

2 應對措施

2.1 加強教育

定期開展各類教育活動,提升醫師的職業道德和專業技術能力,提高其責任心,加強其法律意識,從病歷書寫的基礎教育開始,強化病歷書寫的證據意識。

2.2 統一電子病歷的標準

我國在現有階段發展電子病歷的過程中,由于缺乏統一的標準,造成數據傳輸、共享過程中的障礙,這就要求國家制定統一的電子病歷國家標準,有了統一的標準,才能夠保證電子病歷系統的正常發展,避免建設中的浪費。制定統一的電子病歷檔案標準必須由國家最高衛生行政部門主導進行,電子病歷檔案不同于一般的檔案,電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外,它還要符合《醫療事故處理條例》、《執業醫師》等醫療衛生領域的法律法規。作為中國最高行業主管部門的衛生部是管理和協調國家衛生領域的專門工作機構,從行政管理和法律角度上決定著必然由衛生部承擔醫療衛生行業標準化的制訂和推廣工作。

2.3 嚴格執行內部監督與管理,以確保電子病歷檔案的真實性

計算機的可復制功能給電子病歷的書寫質量帶來了最大的問題,需要不斷探索和創新病歷質量管理模式,把管理的重心從追求終末形式質量控制向注重病歷內涵質量控制轉變,強化對影響病歷內涵質量主體在醫療過程中不良行為的規范。另外,實施網上環節質量實時監控,定期抽查在院患者50%以上的現病歷,并加大對違規人員的處理力度,對嚴重失真病歷對當事人、科室及科室領導給予嚴厲經濟處罰。

2.4 嚴格執行權限管理,以保證網絡數據安全

為了有效地保證電子病歷的真實性和合法化,可以采取以下措施進行權限管理[5]:(1)進入系統需要用戶名和密碼;(2)對進入系統的人員進行分級授權,電子病歷信息輸入的臨床醫師按照級別不同權限不同;(3)對電子病歷進行的任何內容、時間修改以及修改的人員,均記錄備案以供查對;(4)程序編寫時進行加密保存,避免在數據庫中直接修改;(5)打印的電子病歷必須簽名或蓋章。

2.5 加強網絡安全意識教育,采取各種技術手段以保證醫院網絡及電子病歷檔案信息數據的安全

擁有網絡安全意識是保證網絡安全的重要前提,許多網絡安全事件的發生都和缺乏安全防范意識有關。同時,整個網絡必須采取有效的加密技術及防火墻技術來保證數據的安全,如對網絡中傳輸的數據進行加密,到達目的地后再解密還原為原始數據,以防止非法用戶截獲后盜用醫院醫療信息,還可通過對網絡的隔離和限制訪問等方法來控制網絡的訪問權限。

[1]余永明.中國病案管理[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2000.

[2]王陽.電子病歷是醫院檔案管理的發展趨勢[J].中國衛生統計,2007,24(2):173.

[3]朱華舟.醫院病歷檔案信息化的幾點思考[J].中國醫藥導報,2010,7(12):179.

[4]張星光,張艷琦.淺談電子病歷標準化[J].標準與標準化研究,2010,3:74.

[5]王志偉,蘇佳燦.電子病歷存在的問題及對策[J].解放軍醫院管理雜志,2009,16(8):755.