皮瓣修復在手部組織缺損治療中的應用①

孫翰林

(北京市大興區人民醫院 北京 102600)

皮瓣修復在手部組織缺損治療中的應用①

孫翰林

(北京市大興區人民醫院 北京 102600)

目的 探討研究皮瓣修復在手部組織缺損治療中的應用。方法 本院2007年3月至2010年2月間所收治的42例進行皮瓣轉移修復的手部組織缺損患者的臨床診治及護理情況進行了回溯式整理與分析總結。結果 42例患者術后38例經皮瓣轉移修復獲得成功。3例患者存在小部分壞死但在進行了創口換藥后基本痊愈;另有1例患者為中指脫套傷斷蒂后壞死,所有患者均無臨床感染及缺血壞死等并發癥。隨訪結果也較良好。結論 對于手部組織缺損的修復方法選擇時,必須要兼顧創面覆蓋以及手部功能與外觀的恢復程度,針對新型皮瓣不斷出現的情況下,對各種皮瓣的優缺點進行科學、客觀的有效評價,掌握其“最佳適應癥”,才能有效地使用各種皮瓣修復手術在手部組織缺損治療中的作用。

皮瓣修復 手部組織缺損

現階段隨著社會經濟的發展,工業農業生產中的機械化程度逐漸增加,生產中機械應用的日益廣泛,人民生活中應用機械、電器等產品也不斷增加,因此手外傷也正日益成為一種常見的多發外傷[1]。手部大面積皮膚、軟組織、肌腱及骨質缺損。不但在外形以及功能上給患者帶來了影響,也從心理上深刻影響了患者的預后恢復。隨著醫療技術水平的發展,皮瓣修復術的應用范圍越來越廣泛,并正逐漸被廣大手外傷患者接受,對于手部皮膚缺損且無法自身修復者來說這樣既可以保留肢體長度與外形美觀,又可以盡可能的保存原有組織功能性[2]。為了探討研究皮瓣修復在手部組織缺損治療中的應用,本文將本院2007年3月至2010年2月間所收治的42例進行皮瓣轉移修復的手部組織缺損患者的臨床診治及護理情況進行了回溯式整理與分析總結,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2007年3月至2010年2月間收治的42例進行皮瓣轉移修復的手部組織缺損患者為研究對象;患者中男性30例,女性8例;患者年齡為18～54歲,平均年齡(32.6±6.9)歲;患者致傷原因包括:擠壓致傷18例,爆炸等沖擊致傷7例,砸傷6例,銳器致傷8例,脫套及其它致傷3例;患者的受傷部位包括中指17例,食指13例,無名指12例;患者的修復部位包括指端缺損23例,指掌、背側缺損12例,拇指及虎口缺損6例,拇指食指脫套傷1例?；颊叩闹聜笾潦中g時間為30min～24h,平均時間(3.6±1.5)h;

患者各患手均伴有不同程度的肌肉、血管以及肌腱組織缺損;創面面積在6.0cm×9.0cm～11.0cm×14.0cm之間。其中14例病例有明顯的骨組織外露情況,是皮瓣修復的適應征。

1.2 治療方法

對于發生感染的損傷創面及電擊傷創面應首先予以抗感染、清創換藥等方式去感染治療,待創面穩定,不存在壞死傾向且沒有任何感染征象時,再擇期進行徹底清創;對于暫時未發生感染的創面應立即急診繼續徹底清創,并在進行清創時盡量保留間生態組織。

先進行皮瓣設計,根據受區組織缺損大小,稍放寬確定皮瓣大小,應將皮瓣2/3落在應在點部以下的大腿遠側,使點落在皮瓣的上半部靠中點附近。然后進行皮瓣切取,再根據手部皮膚組織缺損不同性質,選擇不同的外科皮瓣進行修復。然后縫合組織,保證血管蒂與鼻煙窩處橈動、靜脈腕背支及頭靜脈相吻合;待通血成功后行皮瓣下置皮條或半管引流以防皮瓣下積血腫脹。主要的修復方式如下。

(1)全手皮膚大面積撕脫傷或者熱壓傷:應用腹部真皮血管網皮瓣修復、修復創面面積最大20.0cm×18.0cm。

(2)手指軟組織缺損伴多條伸肌腱缺損:采用足背復合皮瓣移植修復,修復創面面積最大10.0cm×7.0cm。

(3)手背部皮膚缺損伴血管神經、骨關節等深部組織裸露:應用股前外側皮瓣修復,修復創面面積最大14.0cm×10.0cm。

(4)手掌背部皮膚軟組織缺損:應用前臂以橈動脈為蒂的逆行島狀皮瓣修復創面,修復創面面積最大16.0cm×10.0cm。旋轉后血管蒂無張力,并且應在肌膜下分離,防止損傷橈動脈發出的細小皮支,待皮瓣切取后和受區直接縫合。

(5)手外傷皮膚軟組織缺損面積不大患者:應用骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復,修復創面面積平均5.0cm×3.0cm。

修復手術完成后,應對患者的生命體征變化情況進行持續嚴密觀察并及時處理,通對患肢進行有效固定以保證皮管松弛無受力。注意觀察傷口敷料是否滲血滲液及皮瓣血運情況,對于發生血運障礙則應及早妥善處理;遵醫囑給予患者擴血管藥物并觀察臨床藥物反應;對患者的血壓進行監測,防止發生血容量不足。

1.3 臨床護理

文獻稱皮瓣轉移修復術也存在術后易發生感染、皮瓣血運障礙、壞死和皮瓣撕脫等并發癥，因此需要進行針對性的術前術后護理，進行術前的基本手術準備及必備的健康教育；術后則對患者的生命體征變化情況進行持續嚴密觀察并及時處理，同時進行常規臨床護理、感染預防護理、針對性心理護理、飲食及日常護理以及功能恢復性指導，逐漸將其活動規律由被動鍛煉進化到主動鍛煉，進行手指屈伸、對指等聯系活動以便促進患指的患處部位的功能康復。

1.4 統計學方法

所得數據均采用SPSS 13.00軟件包進行統計處理,數據以均數±標準差(x-±s)表示,組間比較進行t檢驗,計數資料進行χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過術前精心準備、合適的手術方式以及周到的臨床護理,本組42例患者術后38例經皮瓣轉移修復獲得成功。3例患者存在小部分壞死但在進行了創口換藥后基本痊愈;另有1例患者為中指脫套傷斷蒂后壞死,所有患者均無臨床感染及缺血壞死等并發癥。在全部41例成活病例中,經過對患者進行4～12個月的隨訪,術后皮瓣全部成活且皮瓣修復的愈合時間8～10(9±1)周,回訪顯示患者傷指外形好、皮膚質地較為柔軟且皮膚彈性及毛細血管反應好。患者自我感覺手部損傷部位的運動功能恢復較為滿意,同時對手部外形及功能也都較為滿意。

3 討論

現代日常生活與工作中,手部外傷致皮膚缺損相當常見,尤其因為機械化程度的不斷提高,機械性的手外傷日益增多。此類損傷通常都為復合性損傷,不僅皮膚軟組織缺損,而且嚴重者往往伴有骨、肌腱、血管等外露[3]。對于此類損傷的處理會影響到手部功能的恢復與否及恢復程度。隨著顯微外科的不斷深入發展,應用外科皮瓣移植修復組織缺損可獲較好的臨床效果。手部皮膚軟組織缺損的治療除了應該及時覆蓋創面之外,還應注意重建良好的外形及恢復感覺。外科手術當中有60%左右的病例需要進行皮瓣移植,而皮瓣移植手術的方式及術后護理是皮瓣成活與否的關鍵[4]。對于手部組織缺損的患者,尤其應注重心理護理,由于多數手部創傷患者都是因為經歷意外傷害、而且手部創傷極有可能留下殘疾或功能損傷隱患,因此患者受到劇烈疼痛刺激并伴有每天可見的傷痛,往往會因腎上腺釋放而致使自身情緒波動較大。而患者過度興奮易導致皮膚血管收縮造成供血減少,一定程度上影響了皮瓣轉移修復的成活幾率。護理人員無論出于人文關懷的職業道德或者臨床護理需求的考慮,都必須對患者主動進行適當的積極性引導及心理按摩。通過向患者介紹本科室轉移修復成功的案例,以穩定患者情緒、增強患者信心,以便調整患者狀態至最配合臨床手術需求。

對于皮瓣修復在手部組織缺損中的應用也已經歷了四十余年的發展,1972年以前以局部皮瓣、鄰位皮瓣及遠位帶蒂的任意皮瓣移植為主要修復手段,局部皮瓣包括矩形推進皮瓣、Kut ler的三角形推進皮瓣等。此后則逐漸發展有如下幾種。

(1)游離皮瓣。游離皮瓣操作具有操作簡單耗時短、解剖恒定、血供豐富易存活、供區隱蔽、皮瓣攜帶神經、可以制成感覺皮瓣等顯著優點,因此成為手部皮膚缺損修復的重要皮瓣之一。臨床上往往應用于皮膚軟組織合并掌骨、指骨缺損的患者。

(2)帶蒂皮瓣。這種方式打破了順行皮瓣比逆行皮瓣可靠的觀念,為較困難修復的肢(指)端修復提供了方便。

(3)血管蒂島狀皮瓣。手背皮膚具有質地薄而柔、可切取面積較大以及富含血管網和皮神經、易于轉位至鄰近手指和手掌等顯著優勢,在臨床上往往選用掌背島狀皮瓣方式進行手部各種創面的修復。

(4)神經伴行血管島狀皮瓣。帶皮神經及其營養血管的逆行島狀皮瓣修復上肢皮膚創面,為進行肢體創傷修復提供了一種新思路并逐漸被推廣應用。

(5)靜脈皮瓣。作為一種非生理性血循環皮瓣,是指皮瓣的血循環主要由靜脈管道系統營養的皮瓣。動脈化靜脈皮瓣是目前修復手指軟組織缺損的一種較理想的方法。

本文通過對本院2007年3月至2010年2月間所收治的42例進行皮瓣轉移修復的手部組織缺損患者的臨床診治及護理情況進行了回溯式整理與分析總結,結果顯示42例患者術后38例經皮瓣轉移修復獲得成功。3例患者存在小部分壞死但在進行了創口換藥后基本痊愈;另有1例患者為中指脫套傷斷蒂后壞死,所有患者均無臨床感染及缺血壞死等并發癥。在全部41例成活病例中,回訪顯示患者傷指外形好、皮膚質地較為柔軟且皮膚彈性及毛細血管反應好。患者自我感覺手部損傷部位的運動功能恢復較為滿意,同時對手部外形及功能也都較為滿意。對于手術,應首先在術前進行嚴密的手術方案設計,對創面缺損部位、面積及形狀進行分析。然后綜合選擇合適的游離皮瓣進行修復;然后有條件的均應攜帶皮神經構成感覺皮瓣,尤其對手掌側軟組織缺損的修復;其中切取皮瓣是基礎、高質量的吻合技術是手術成功的關鍵[5]。并在術后從感染護理、心理護理、飲食及習慣護理、恢復性鍛煉護理等方面進行術后護理工作。綜上所述,對于手部組織缺損的修復方法選擇時,必須要兼顧創面覆蓋以及手部功能與外觀的恢復程度,針對新型皮瓣不斷出現的情況下,對各種皮瓣的優缺點進行科學、客觀的有效評價,掌握其“最佳適應證”,才能有效地使用各種皮瓣修復手術在手部組織缺損治療中的作用。

[1]鄭揚.手外傷帶蒂皮瓣轉移術的護理[J].中原醫刊,2008,35 (3):92～94.

[2]黃粹業,馬世前,梁軍,等.皮瓣移植修復手外傷組織缺損和臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2006,29(2):221～222.

[3]吳仕斌,喻愛喜,鄧凱,等.開放性骨折骨缺損治療的臨床研究[J].武漢大學學報(醫學版),2009,30(2):238～239.

[4]陳曉霞,陳澤華.上臂外側骨皮瓣游離移植修復手部復合傷的手術配合[J].護士進修雜志,2009,24(6):119～121.

[5]高文.負壓封閉引流(VSD)治療損傷感染創面的護理觀察[J].現代護理,2008,11(15):22～23.

The Appl ication of Skin Flap Repair on Hand Tissue Defect Treatment

SUN Hanlin
People’s hospital of Daxing district,Beijing102600,China

Objec t ive To discuss and summarize the clinical application of skin flap repair on hand tissue defect treatment.Methods 42 cases of hand tissue defect patients in hospital from March,2007 to Febuary,2010 were retrospectively analyzed.Their clinical materials have been involved.Resul ts 38 cases were successful after skin flap repair,and 3 cases with partial necrosis but successful after using medicine on trauma.One case was central finger necrosis after cutting off.All cases hasn’t occurred clinical complications. Conc l usion For choosing skin flap repair methods,the trauma-covering and hand function and appearance should be taken as consideration.Many skin flap repair methods should be evaluated scientifically and master the‘best indication’.Then each skin flap repair method can be effectively used in hand tissue defect treatment.

Hand Tissue Defect;Skin Flap Repair

R658.2

A

1674-0742(2011)06(c)-0022-02

孫翰林:男,單位:北京市大興區人民醫院,職稱:副主任醫師,研究方向:骨科。

2011-01-10