腎綜合征出血熱誤診為急性胃炎、急性腎小球腎炎一例

王曉偉

(吉林省梅河口市中醫院 吉林梅河口 135000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性,18歲。因“惡寒、發熱1d”于2010年6月10日就診于當地衛生院,經醫生檢查:T38.5℃,神清語明,頸軟無抵抗,咽充血,扁桃體無腫大,心肺聽診正常,腹部查體無異常。患者無鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等癥狀,按“上呼吸道感染”給予輸液治療2d(具體用藥名、量不詳),患者仍有發熱,并出現頭痛、上腹痛、惡心、嘔吐等癥狀,遂到某市醫院急診科就診,行胃鏡檢查示:胃體粘膜均可見條狀及片狀充血,并可見片狀陳舊性出血,胃竇粘膜見片狀陳舊性出血。診斷為“急性出血性胃炎”,予以“奧美拉唑膠囊20mg每日2次口服;枸櫞酸鉍鉀顆粒1袋,每日3次口服”,囑其回家待診。4d后患者病情未見明顯好轉,并出現腰痛、尿少,復去該院就診,經雙腎B超檢查示:雙腎彌漫性增大,腹腔少量積液;尿常規:蛋白(+++),可見顆粒管型;遂診斷為“急性腎小球腎炎”。患者因經濟原因未住院治療,門診予以靜點青霉素640萬單位,治療1d后癥狀無好轉,24h尿量約為200mL,第3次來診,門診行血常規檢查示:WBC:13.6×109/L,RBC:4.3×1012/L,HB:140g/L,PLT:15×109/L,遂擬“發熱查因”收入院。患者既往身體健康,否認任何疾病史。

1.2 入院查體

T:37.0℃,P:76次/min,R:20次/min,BP:16/13Kpa,一般狀態欠佳,神清語明,顏面潮紅,呼吸略促,查體合作,頸部及左胸前皮膚可見出血點,呈搔抓樣,雙上肢肘關節處皮膚可見數個散在出血點,壓之不褪色,瞼結膜充血,球結膜輕度水腫,頸軟無抵抗,咽充血,軟腭部粘膜可見散在出血點,雙肺呼吸音略粗,未聞及干濕性音,心率76次/min,律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音,腹平軟,肝脾肋下未觸及,下腹部輕壓痛,無反跳痛,雙腎區叩擊痛(+),雙下肢無水腫,四肢肌力、肌張力正常,未引出病理反射。

1.3 輔助檢查

腎功能:血清肌酐(crea)1323umol/L,尿素氮(BUN)40.52umol/L,尿酸(UA)657.7umol/L,肝功能:ALT 59U/L、AST 65U/L、GGT 59U/L、LDH 475U/L 。電解質:K+5.31mmol/L,Na+126mmol/L,Cl-98mmol/L,Ca2+2.05mmol/L,心電圖:竇性心律,大致正常心電圖。胸片:未見異常X線征。

2 治療與結果

入院后予抗感染、抗病毒及血液透析等對癥支持治療,患者先后出現嚴重繼發感染,急性左心衰、腦水腫、腦疝,雖經積極治療,最終治療無效死亡。

3 討論

3.1 腎綜合征出血熱臨床表現

腎綜合征出血熱潛伏期長,早期癥狀不典型,體征不顯著,前期癥狀多為上呼吸道卡他癥狀或胃腸道功能失調表現,可見畏寒、發熱、惡心、嘔吐、頭痛、眼眶痛、腰痛(三痛),顏面、頸部及上胸部皮膚充血潮紅(三紅),球結膜、眼瞼水腫和面部浮腫。熱型一般以弛張熱為主,胃鏡下可見胃粘膜呈彌漫性出血,十二指腸和空腸上端亦有散在出血點。

3.2 腎綜合征出血熱臨床致病特點

(1)多臟器損傷,癥狀多樣化:HFRS病毒是一種泛嗜性感染,且其主要病理變化為全身小血管及毛細血管的損傷,因此臨床表現復雜多樣、涉及各個系統,有時尚會突出表現為某一系統癥狀,極易造成誤診。(2)合并癥、并發癥較多,癥狀復雜化:較多的合并癥有慢支肺氣腫、塵肺、高血壓病、病毒性肝炎、肺結核、冠心病、慢性胃炎、消化性潰瘍、缺鐵性貧血及慢性腎炎等。并發癥較多,病情嚴重化。

3.3 腎綜合征出血熱的臨床治療

3.3.1 發熱的治療 抗病毒療法仍是HFRS治療的基本方法,其應用原則為早期、足量、聯合、長程。應用的主要藥物為病毒唑與干擾素。免疫抑制劑如環磷酰胺等因損傷機體免疫功能,不利于病毒的清除而要求禁用。糖皮質激素的使用也應慎重。早期應用體內某些細胞體液因子的特異性拮抗劑,如心得安,卡托普利和異搏定等。

3.3.2 急性腎衰的治療 積極應用擴張腎血管的藥物及促使腎血管擴張的物理療法。“導瀉三步曲”的使用:先用胃復安或氯丙嗪止吐,10～15min后口服甘露醇,提高腸腔內滲透壓,再30min之后肌注新斯的明以促進腸蠕動,增強導瀉效果。血液透析是治療急性腎衰的有效辦法,但應特別重視強調早期、充分透析、沒有血透條件的地方要采取用盡可能減輕路途顛坡的方式轉院治療。

3.4 病例分析

此患者由于接診醫生未能細致、全面的查體,忽視、漏視患者身上的出血點,以及考慮病情片面、思路狹窄,使病人喪失在發熱期治療的時機,從而貽誤病情、導致最終死亡。對于不明原因的發熱患者,應細致、全面的查體,及進行必要的輔助檢查,對暫時難以確診的發熱患者,不可輕易地排除他病,須詳細的詢問病史,以免導致漏診或誤診。

3.5 預防

腎綜合征出血熱傳播途徑廣泛,呼吸道、消化道、接觸、母嬰、蟲媒均可傳播,應加強滅鼠、防鼠、消毒和個人防護等預防措施。進入野外疫源地作業及留宿時,做好施工地及宿營地的滅鼠和防鼠工作,防止接觸感染。室外垃圾及時清理,雜物堆放定期整理;要養成良好的衛生習慣,養成勤洗浴、勤更衣、勤曬被褥及飯前便后洗手的習慣。