外傷性脾破裂60例臨床診療分析①

蔡杰超 譚云波 安俊麗

(1.大理市大理學院附屬醫院外一科 云南大理 671000; 2.漯河市第二人民醫院 河南漯河 462400)

脾臟是一個血液豐富的實質性器官,質地較脆,且位置固定,易破裂損傷而致大出血,威脅患者生命。本文對我院2006年5月至2010年7月收治的60例脾破裂患者的臨床資料進行分析,現總結分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例,男45例,女15例,年齡15～68歲,平均38.4歲。致傷原因:車禍傷35例,其他物體撞擊傷5例,墜落傷10例,刀刺傷10例。單純性脾損傷23例;復合傷37例,其中合并四肢骨折22例,血氣胸8例,腸管破裂7例,肝破裂7例,腎損傷6例,腦外傷5例。就診時間最短為30min,最長達7d(為脾破裂延遲性內出血患者)。出血量在800mL以下9例,800～l000mL5例,1000～1500mL30例,2000～3000mL6例。入院后均行超聲檢查,55例行CT檢查,5例行診斷性腹腔穿刺,1次穿刺陽性4例,2次穿刺陽性1例。脾損傷部位和程度:脾上極24例,脾下極22例,脾門損傷l4例,上、下極均損傷12例。損傷程度:根據2000年第六屆全國脾臟外科學術研討會分級標準[1],I級脾破裂13例,Ⅱ級脾破裂15例,Ⅲ級脾破裂30例,Ⅳ級脾破裂2例。

1.2 治療方法

保守治療5例,采用禁食、胃腸減壓、輸血,補液、應用止血藥物和抗生素預防感染、監測生命體征、絕對臥床休息等治療措施。手術治療55例,術式選擇:單純脾切除術22例,脾破裂修補術16例,行脾部分切除術16例,脾切除后脾組織自體移植1例,術中全部放置腹腔引流管,術后48～72h拔管,引流出淡血性液體50～250mL;2例患者死亡,58例患者痊愈出院,出院前常規超聲檢查,均無腹腔積液或脾周膿腫。

2 結果

本組病例治愈58例,占97%;死亡2例,占3%。死亡原因分析,1例死于失血性休克,1例死于重度顱腦損傷引起的多器官功能衰竭。所有患者隨訪5個月～4年,均無脾切除后兇險性感染發生,臨床療效滿意。

3 討論

創傷性脾破裂是腹部閉合性損傷中最為常見的疾病。脾臟破裂后極易引起腹腔內大出血,導致失血性休克,死亡率高。早期診斷和治療是降低脾破裂死亡率惟一有效的途徑。對于外傷性脾破裂行脾切除術的臨床效果也已得到肯定。但是隨著對脾切除弊端的觀察,尤其是在脾外傷處理原則方面發生了深刻變革,對防治并發癥和估計預后具有重要意義[2～3]。

3.1 診斷

外傷性脾破裂的診斷在臨床上一般較易診斷。依據患者有胸腹、背部外傷史,尤其是左季肋區外傷史,以及陽性體征,結合診斷性腹腔穿刺,輔助檢查B超、CT等檢查多可明確診斷。

3.2 非手術治療

少數脾破裂輕微,出血量較少或脾被膜下血腫,可在嚴密觀察下行非手術治療。脾臟是高度血管的器官,愈合能力很強,尤其兒童的脾臟動脈及其分支被切斷后可收縮形成血管內血栓,可以自行止血,這是行保守治療脾破裂理論依據之一。本組病例中有5例采用了非手術治療,效果很好。保守治療的主要措施有:絕對臥床休息、禁食、胃腸減壓、輸血補液、應用止血藥和抗生素等。治療期間應嚴密觀察病情變化,并隨時做好急診剖腹手術的準備。病情經2～3周可下床輕微活動,恢復后3個月內避免劇烈活動。

3.3 手術治療

脾破裂手術方式的采用應遵循以下基本原則:對脾臟損傷的處理原則仍是必須堅持搶救生命為第一,保脾第二的基本原則[4],年齡越小越優先選擇脾保留性手術,因為在成人暴發性感染的發病率不超過1%,兒童切脾后術后兇險性感染的發病率在5%左右,而且年齡越小發病率越高。但也不可以一味的保脾而危及生命。對以下情況需采取脾切除術;脾損傷在短期內即出現休克癥狀,如脾蒂斷裂,脾動脈主干破裂,嚴重而廣泛撕裂傷等;開放性脾破裂,年齡較大,超過55歲,合并有腹腔內空腔臟器破裂;合并有嚴重其他重要臟器損傷,如腦外傷、腹部外傷、胸外傷等,如施行保脾手術可能延誤其他傷情救治,危及患者的生命。I、Ⅱ級脾外傷采用脾修補術,Ⅲ級脾外傷用脾部分切除術,術中需結扎相關血管,嚴重的脾外傷,脾臟損傷達Ⅳ級的患者病情較重,需行全脾切除術才能及時可靠地搶救患者生命。如患者年齡偏小,出血緩慢,生命體征平穩,可行自體脾去被膜,縫合于大網膜中。

外傷性脾破裂是腹部損傷中最為常見病,處理不當會給病人帶來嚴重的后果。所以應根據術中的情況,要強調個體化治療。全身條件許可的情況下,尤其兒童,盡可能保留脾臟。

[1]吳在德.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2003:425.

[2]黃莛庭.腹部外科手術并發癥[M].北京:人民衛生出版社,2000:565～576.

[3]章錫齡,路瑤,顧蘇岳,等.介人治療外傷性脾破裂5例報告[J].中國實用外科雜志,2003,23(8):499.

[4]夏穗生.關于脾功能和脾臟疾病外科治療的若干問題[J].中華醫學雜志,l988,68(11):603～604.