DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折45例分析

吳榮光 向賢桃

(湖北巴東縣中醫(yī)院骨傷科 湖北巴東 444300)

我院自2005年1月至2008年12月使用動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折45例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中,男性20例,女性25例,年齡45～83歲,平均年齡64歲,其中65歲以上38例,左側(cè)18例,右側(cè)27例。骨折按Tronzo-Evans分類[2]:Ⅱ型18例,Ⅲ型22例,Ⅳ型5例。致傷原因:跌倒致傷24例,車禍外傷15例,高處墜落傷3例,塌方致傷3例。入院前有基礎(chǔ)疾患者28例,占62.2%,其中高血壓病19例,冠心病11例,慢支并肺氣腫10例,腦萎縮1例,慢性胃炎2例,營(yíng)養(yǎng)不良2例,糖尿病2例,合并硬膜外小血腫1例,合并血?dú)庑?例,合并腎挫傷1例。每天抽煙大于20支以上者9例。傷后3.5h～6d就診,入院后完善各項(xiàng)輔檢,行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引,擇期手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 病人入院后在局麻下行患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引,年齡大者采用皮牽引,牽引重量為體重的1/7～1/10,完善術(shù)前檢查。有他科疾患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,協(xié)助治療。如血壓控制在160/100mmHg以下；有抽煙嗜好者囑其戒煙；慢支并肺氣腫者應(yīng)用抗生素及霧化吸入；有營(yíng)養(yǎng)不良者糾正貧血,使Blood HB.>8g/L,低蛋白血癥輸白蛋白>30g后可考慮手術(shù)；糖尿病患者將血糖控制在<8mmol/L；入院后6～11d手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,仰臥位,在c臂X光機(jī)透視下閉合牽引患肢外展、內(nèi)旋復(fù)位,成功后,常規(guī)消毒鋪巾,作股骨近端外側(cè)切口(清除骨斷端凝血塊及周圍崁入軟組織)切開(kāi)皮膚,皮下組織及闊筋膜,切開(kāi)股外側(cè)肌,顯露大粗隆及粗隆下10～12cm,自股骨大粗隆下2～2.5cm處用130°或135°DHS導(dǎo)向器向股骨頭部鉆入導(dǎo)針[3],直達(dá)股骨頭軟骨下0.5cm處,測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度,通過(guò)導(dǎo)針向股骨頭頸部擴(kuò)髓,攻絲(骨質(zhì)疏松者可不攻),擰入相應(yīng)長(zhǎng)度滑動(dòng)拉力螺釘,向釘尾套入DHS側(cè)鋼板,用皮質(zhì)骨螺絲釘將鋼板固定于股骨干,拔出導(dǎo)針,安裝并擰緊滑動(dòng)拉力螺釘尾帽。必要時(shí)近端增加1枚空心釘放旋轉(zhuǎn),小轉(zhuǎn)子骨折未處理。透視見(jiàn)復(fù)位滿意,仔細(xì)止血,抗生素鹽水沖洗傷口,逐層縫合至皮膚。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7d并監(jiān)測(cè)血常規(guī)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；老年人需抗凝治療并查血D-二聚體；術(shù)后穿丁字鞋。麻醉清醒后逐漸在床上坐起,鼓勵(lì)病人早期行功能鍛煉,術(shù)后第1天即可行下肢肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)、足趾活動(dòng),術(shù)后1周在床上活動(dòng)患髖、膝關(guān)節(jié)。根據(jù)病人身體狀況及術(shù)中內(nèi)固定情況決定下床活動(dòng)時(shí)間。病人身體強(qiáng)壯、內(nèi)固定牢固者可在術(shù)后7～10d扶拐活動(dòng)。老年人一般需2～3周后扶雙拐并在家屬陪同下站立逐漸過(guò)渡至部分負(fù)重。術(shù)后1、3個(gè)月分別拍片復(fù)查,骨折愈合后棄拐行走。

1.2.4 中藥治療 根據(jù)骨折三期辯證用藥,早期活血化瘀,消腫止痛。對(duì)年老體弱者,用三七、丹參等活血止痛之品,不宜重用桃仁、紅花[4],使瘀去而不傷新血。中期以接骨續(xù)筋、和營(yíng)通絡(luò)為主,用活血通絡(luò)湯加減。后期養(yǎng)氣血,壯筋骨,可服健步虎潛丸等。還可針對(duì)患者基礎(chǔ)疾患隨證加減,用藥應(yīng)按病情的標(biāo)本輕重緩急,分析矛盾的主次,強(qiáng)調(diào)整體觀念,辯證施治。

2 結(jié)果

本組45例患者傷口均一期愈合,術(shù)后隨訪9～24個(gè)月,平均16.5個(gè)月。1例iv型患者合并糖尿病、高血壓病,滑動(dòng)拉力螺釘切割股骨頭,改用骨水泥型人工半髖置換處理。其余44例骨折均愈合,無(wú)髖內(nèi)翻畸形,無(wú)鋼板斷裂及螺釘松動(dòng)。2例患髖活動(dòng)稍受限,經(jīng)過(guò)理療、中西醫(yī)結(jié)合治療后好轉(zhuǎn)。髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris評(píng)分,優(yōu)27例,良15例,可2例,差1例,優(yōu)良率93.3%。

3 討論

保守治療該病,住院時(shí)間長(zhǎng),易產(chǎn)生各種并發(fā)癥,易致畸形愈合。以往固定器材如鵝頭釘、多根克氏針、角鋼板,因各種原因現(xiàn)已少用,而人工關(guān)節(jié)置換治療費(fèi)用較高,遠(yuǎn)期療效尚不肯定。DHS結(jié)構(gòu)比鵝頭釘堅(jiān)固,為目前治療股骨粗隆間骨折的首選方法[5]。可滿足早期起床活動(dòng)的需要,減少并發(fā)癥發(fā)生。

DHS是由粗螺紋拉力釘,套筒鋼板,加壓螺紋釘構(gòu)成,符合股骨上段生物力學(xué)特點(diǎn),允許骨折斷端間的滑動(dòng),且隨著滑動(dòng)骨斷面,尤其是內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)將處于更加緊密接觸,而接近正常位置,避免了髖內(nèi)翻的發(fā)生,降低DHS的張力,有利于骨折的愈合。而后者有可進(jìn)行降低DHS負(fù)荷,使不穩(wěn)定型骨折的恢復(fù)形成良性循環(huán)。DHS抗旋轉(zhuǎn)能力差,失敗率為5%[6]。有近端骨折塊內(nèi)翻致頭釘切除之弊,不適宜固定逆轉(zhuǎn)子間骨折[7]。這是我們?cè)谂R床中需注意的。

中藥具有改善骨折部位的血液供應(yīng),促進(jìn)局部血腫的吸收與機(jī)化,促進(jìn)骨折部位骨基質(zhì)鈣鹽沉積,提高骨痂的質(zhì)量及生物力學(xué)性能。還有促進(jìn)生長(zhǎng)激素的分泌及對(duì)骨生長(zhǎng)因子的調(diào)控作用[8]。

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[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:800.

[3]榮國(guó)威,王承武,王滿宜.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:913.

[4]芩澤波,吳誠(chéng)德.中醫(yī)傷科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1987:119.

[5]沈洪興,楊濤,項(xiàng)耀鈞,等.骨創(chuàng)傷的新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):骨科學(xué)分冊(cè),2003,24(4):243～247.

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