多發性肋骨骨折內固定鎳鈦合金環抱器的臨床應用

張自顯 王偉偉

(河南省郟縣人民醫院 河南郟縣 467100)

2007年3月至2010年1月我院應用鎳鈦合金環抱器治療此類病例30例,術后呼吸功能立即改善,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男23例,女7例;年齡25～76歲;單側肋骨骨折3～10根,26例浮動胸壁患者,胸廓塌陷變形20例,合并肺挫裂傷血氣胸27例;胸腦復合傷3例,胸脊柱四肢復合傷11例,胸腹聯合傷者9例,均有不同程度的氣管移位和反常呼吸。致傷原因:交通事故20例,高處墜落傷3例,擠壓傷7例。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉,取健側臥位。切口選擇,一般后肋骨折,采用聽診三角切口,在聽診三角肌間隙內充分游離后,骨折斷端暴露良好。腋段肋骨骨折采用腋下直切口,鈍性分離背闊肌及鋸肌,亦能很好暴露骨折斷端,合并前肋的多發多段骨折,采用豎斜切口,很少采用肋骨走向切口。注意勿損傷肋間神經和肋間血管,無需過多剝離骨膜,復位后,根據骨折處肋骨弧度、寬度選擇合適的鎳鈦合金環抱器,由遠至近選擇支撐能力較強的骨折部位進行固定。一般固定3根肋骨即可起到支撐胸廓塌陷,消除反常呼吸作用。對后肋的固定,最高達到第4肋,高位肋骨內固定,因有肩胛骨屏障保護則比較困難。術畢緊密縫合各層組織。如有肺損傷,血氣胸,需固定前行肺修補、止血并放置胸腔閉式引流。關胸前要充分鼓肺,檢查胸廓的穩定性,關胸后胸帶適當固定。

1.3 療效評定標準

參照文獻[1]療效評定標準:(1)優:胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學檢查示肋骨對位好、雙側胸廓對稱;(2)良:胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學檢查示肋骨對位較好、雙側胸廓基本對稱;(3)可:胸壁略有疼痛、影像學檢查示少數肋骨對位差,但移位在3mm以內,胸廓稍有塌陷或不對稱;(4)差:胸壁疼痛、肋骨對位移位在3mm以上。

2 結果

術程均順利,無術中死亡病例。30例多根多處肋骨骨折患者均行鎳鈦合金環抱器固定,手術時間30min～1.5h。每例患者固定鎳鈦合金環抱器3～8塊。所有患者于術后2～7d拔除胸腔引流管。術后出現局限肺不張3例,胸腔積液12例,均經過對癥處理后治愈。療效評價優26例(87%)、良3例(10%)、可1例(3%),優良率為97%,療效為可的1例患者因入院時傷情較重,為縮短手術時間,對離切口較遠處的肋骨骨折未能很好逐根固定。

3 討論

既往肋骨骨折多采用半環式膠布固定,因膠布有可能造成皮膚過敏,現多應用多頭胸帶或彈力胸帶外固定,雖然具有一定的穩定骨折和暫時緩解疼痛的功效,但以上方法長期止痛效果并不理想,且易產生限制呼吸、影響咳嗽,再發肺損傷等并發癥。多年的臨床研究證明,對多發性肋骨骨折者不進行肋骨固定可致出現呼吸窘迫癥狀不能緩解,病死率明顯升高。由于科技進步、內固定材料的發展,為達到消除胸壁浮動、連枷胸,緩解患者的痛苦,采用內固定器械進行手術內固定糾正連枷胸已成為趨勢,并越來越傾向于操作簡單和微創化。肋骨骨折內固定手術目的主要是穩定胸壁,盡可能恢復胸廓原有形態,消除反常呼吸,通過穩定骨折端,消除骨折引起的異常活動刺激,有效緩解疼痛,并且早期恢復咳痰功能,鼓勵患者咳嗽,自行排出肺內分泌物,有效預防肺不張和肺部感染。同時通過穩定骨折端,減少對胸膜刺激,使胸腔滲出減少,促進積液的吸收。根據臨床觀察,認為以下情況應行內固定治療:(1)胸外傷并發胸內臟器損傷需開胸手術,同時行肋骨內固定;(2)胸廓塌陷有明顯反常呼吸,呼吸困難,ARDS的可能或胸壁塌陷愈后胸廓畸形明顯;(3)咳嗽無力,不能有效排痰,已經形成肺炎者;(4)患者不能忍受外固定的痛苦;(5)骨折斷端移位明顯且有多段骨折。

肋骨骨折內固定材料有多種,如鋼絲、克氏針、可吸收骨釘、薄形鋼板、環抱器等。鋼絲、克氏針、可吸收骨釘固定肋骨不牢靠,患者術后疼痛持續時間長,影響早期咳嗽、排痰,活動后容易骨折移位;而且鋼絲、克氏針容易發生電解反應,恢復慢,往往需要取出。薄形鋼板固定肋骨骨折牢靠,對下胸部多處肋骨骨折并伴有游離骨塊的效果很好,但也需要剝除更多骨膜,手術時間長,手術損傷大,尤其是多根多處伴有碎骨塊的肋骨骨折,增加麻醉時間及手術風險。

鎳鈦合金環抱器是依靠數對具有形狀記憶效應的鋸齒臂緊密環抱于骨折遠近段,其彈性模量低,與人骨接近,對骨的應力遮擋作用較小,對一些較小的碎骨片都可有效地復位環抱固定,因局部是點面接觸,不影響血運,術中可不切開骨膜作骨外膜環抱固定,可縮短骨愈合時間。環抱臂對碎骨塊的橫向持續適當加壓維持了骨折塊的應力也能促進骨痂的生長,這些都能加速骨折愈合。它克服了其他內固定的多種缺點,手術操作簡單,術中不需要過多剝離骨膜,極大地減少了手術創傷,并縮短了手術時間,降低了手術風險。通過30例手術治療,我們體會是應用鎳鈦合金環抱器治療多發肋骨骨折時,術前準備消毒冰水,術中根據肋骨直徑大小及骨折類型選擇合適的內固定器,環抱器內徑應比患者骨內徑小10%～20%,避免規格不符影響手術效果。環抱器在0～5℃均勻撐開,力量及角度不可過大,以所固定肋骨寬度為準,以免破壞記憶功能,影響固定效果。本組患者采用鎳鈦合金環抱器內固定多發肋骨骨折,穩定骨折端,消除了骨折引起的異常活動刺激,有效緩解疼痛,早期恢復咳痰功能,有效預防肺不張和肺部感染。同時通過穩定骨折端,減少對胸膜刺激,使胸腔內分泌物減少。通過手術,有效的恢復了胸廓完整性,消除了反常呼吸,患者的呼吸運動由術前淺表、頻率快而變為正常,促進肺組織良好膨脹,改善肺通氣,降低肺部并發癥。

總之,應用鎳鈦形狀記憶合金環抱器治療多發性肋骨骨折具有創傷小、操作簡便、安全、固定可靠、組織相容性好以及并發癥少等優點,且利于促進骨折愈合和呼吸功能改善,對于多發肋骨骨折,特別是伴有胸壁浮動、連枷胸、血氣胸等并發癥的患者是一種比較理想的治療方法。

[1]彭利平,劉利華.肋骨釘內固定治療多發性肋骨骨折18例[J].福建中醫藥,2006,37(5):25～26.