2型糖尿病的外科治療進展

李曉東

(四川省德陽市人民醫院普外三科 四川德陽 618000)

1 手術指征

2009年美國糖尿病協會(ADA)在2型糖尿病治療指南中首次推薦減肥手術是治療肥胖伴2型糖尿病的重要措施。對于成人病態肥胖患者,手術指征為:非手術減肥治療失敗,體重指數(BMI)＞40kg/m2,或BMI＞35kg/m2且并發嚴重的肥胖相關疾病,如2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合癥、肥胖相關心肌病或嚴重的關節疾病[5]。青少年病態肥胖的手術指征:(1)已經或接近達到生理成熟,(2)有計劃地控制體重至少6個月但效果欠佳。(3)嚴重肥胖(BMI≥40kg/m2)伴肥胖相關并發癥,或BMI≥50kg/m2,(4)良好的依從性,包括接受術后營養指導、醫學心理學評估和術后1年內避免妊娠等[6]。但目前尚未明確界定2型糖尿病患者手術治療的指征。對于單純2型糖尿病不合并肥胖的患者,手術治療是否也有很好的療效,目前尚無大宗病例研究的報道,仍需大量的前瞻性隨機研究去評估。

2 手術方式

目前臨床上采用的減重手術方式主要包括單純胃改造手術與旁路手術兩類。

2.1 單純胃改造手術

(1)可調節胃束帶術:該術式是將環形束帶固定于胃體上部而形成近端胃囊,并將出口直徑限制在12mm左右,在束帶內側裝有環形水囊并與置于皮下的注水泵相連,調節束帶及出口內徑[7]。該術式操作簡單,但效果與患者術后操作規范和早期飲食控制密切相關[8]。

(2)袖狀胃切除術:該術式切除大彎側約60%的胃體,使保留的小彎側胃呈管狀[9]。這類手術不僅減少了胃容量,而且通過切除大部胃體,減少了胃體分泌的各種激素,如胃泌素、膽囊收縮素等,從而導致營養吸收減少,達到治療目的。

(3)胃球囊術:該術式是將一個裝有400～700mL生理鹽水的硅膠軟球置入胃中以減少有效胃容量及胃排空,可保留6個月,并可隨時取出或再次置入[10]。該術式需要密切觀察和反復置入,因此應用較少。

2.2 旁路手術

(1)十二指腸-空腸曠置術:該術式將部分小腸曠置于食物通道以外以減少營養吸收,即將胃與十二指腸連接處切斷,空腸與回腸切斷,胃與回腸吻合,十二指腸殘端封閉,空腸與更遠端回腸端側吻合[11]。該術式已逐漸被胃旁路手術所取代。

(2)胃旁路術:該術式是最為常用且有效的術式之一。近賁門處切斷胃體,使近端胃囊容量為30mL左右,距Treitz韌帶30～50cm處切斷空腸,遠端空腸與近端胃囊吻合,近端空腸在距胃-空腸吻合口以遠50～150cm處與空腸端側吻合[12]。這一術式曠置了遠端胃大部、十二指腸和空腸起始部,即限制了胃容量,又減少了營養吸收。

(3)膽胰轉流術:該術式是一種更為徹底的吸收不良型手術。切除遠端胃大部,距回盲部250cm處切斷小腸,遠端與殘胃吻合,近端在距回盲部50cm處與回腸行端側吻合[13]。這一術式曠置了十二指腸和大部分空腸,使膽汁和胰液直接注入近回盲部小腸與食物混合,減少了食物的消化和吸收。

(4)回腸轉位術:該術式是為評估末端回腸在減肥手術中的作用而設計的。距回盲部(10±5)cm處切取一段10～15cm長的遠端回腸(保留系膜),將其插入距Treitz韌帶5～10cm處的近端空腸。該術式使食物提前接觸回腸,同時保留了完整腸段,因而沒有營養吸收不良的影響。

目前隨著微創外科的發展,上述手術幾乎都能在腔鏡(胃鏡、腹腔鏡)下完成,由于其創傷小,恢復快,并發癥發生率低,因此已經逐步取代了傳統的開放手術,成為了目前最主要的手術方式。

3 治療效果

2型糖尿病合并肥胖的患者在接受各種減重手術后,體重顯著下降的同時血糖也大多恢復正常,并且能夠不依賴藥物而長期維持。瑞典肥胖癥研究所報道156例2型糖尿病合并肥胖癥患者,術后不需要藥物降糖并長期保持正常血糖,人數是非手術治療組的2倍。Schauer等對1160例實施腹腔鏡GBP的肥胖癥患者進行研究,其中191例合并有2型糖尿病或糖耐量異常,術后83%的患者臨床治愈,不再需要采取任何降糖措施。其余17%的患者也有明顯改善,降糖藥物或胰島素用量較術前顯著減少。MacDonald等報道,232例合并2型糖尿病的肥胖患者中154例接受了GBP,9年后服用降糖藥的比例由術前的31.8%降至8.6%,而另外78例非手術患者6年后服用降糖藥的比例則從56.4%上升至87.5%。Buchwald等進行的1項Meta分析,收集了361項(85048例患者)糖尿病手術臨床研究結果,顯示2型糖尿病的治愈率為76.8%,86%的患者術后血糖水平顯著下降。因此,2型糖尿病合并肥胖的患者行減重手術能夠有效控制體重,治愈或改善2型糖尿病,效果理想。

對于2型糖尿病不伴有肥胖的患者,學者們也開始考慮減重手術是否有效。Rubino等通過動物實驗發現DJE手術對GK大鼠(非肥胖2型糖尿病動物模型)糖尿病的控制效果顯著優于飲食控制和藥物治療。Ramos等的回顧性分析亦證實了減重手術對體重正常2型糖尿病患者的治療效果。但目前尚缺乏大樣本的前瞻性臨床研究報道。

4 治療機制

2型糖尿病的治療目的是消除胰島素抵抗,即通過提高胰島素分泌水平或增加胰島素敏感性來控制患者血糖在正常范圍。上述手術治療2型糖尿病的機制尚未完全明確,有以下幾種學說。

4.1 進食和熱量攝取減少

2型糖尿病的非手術治療中飲食控制是基礎,即減少進食量。胃改造手術通過縮小胃體積使患者提早產生飽脹感,從而減少了進食量;旁路手術除回腸轉位術外使進食的食物快速通過消化道,造成營養吸收不良和熱量攝取減少。但有研究表明,手術后患者恢復正常飲食,熱量攝取達術前水平,血糖控制卻依然良好,提示進食和熱量攝取減少并不是術后2型糖尿病患者糖代謝改善的主要原因。

4.2 體重下降

減重對肥胖伴有2型糖尿病患者的血糖控制有重要作用。肥胖導致脂肪細胞儲存信號的過度反饋,游離脂肪酸的異位沉積對非脂肪細胞產生脂毒性作用,引起胰島素抵抗。雖然有研究表明AGB術后2型糖尿病治愈率與體重下降程度呈正比,但Alexandrides等發現2型糖尿病患者術后1個月血糖水平已有明顯下降而BMI在術后1年才有明顯改善。可見手術對2型糖尿病的治療機制并非簡單的導致體重下降。

4.3 腸道激素的改變

作為人體最大的內分泌器官,消化道的內分泌功能變化在手術治療2型糖尿病作用機制的研究中受到了越來越多的重視。遠端回腸L細胞在營養物質的刺激下能分泌類胰高血糖素肽-1(GLP-1),它能促進糖原合成和脂肪分解,抑制胃排空和胰高血糖素的分泌,促進β細胞增生和胰島素分泌。減重手術中治療2型糖尿病效果較好的是旁路手術,其較單純胃改造手術的主要不同就在于改變了食物在消化道的通路。未充分消化的食物不經過十二指腸和上段空腸而直接到達遠端回腸,刺激L細胞分泌GLP-1,進而增加胰島素的分泌,降低血糖和改善糖尿病。有多個小型隊列臨床研究證實,GLP-1分泌的改變多體現在旁路手術中,而單純胃改造手術不明顯。Patriti等對2型糖尿病GK大鼠施行IT后發現,雖然沒有進行胃、十二指腸以及上段空腸的曠置,但由于食物提早經過遠端回腸,手術組GK大鼠糖耐量和胰島素抵抗均較對照組有明顯改善,亦提示了GLP-1分泌的改變對2型糖尿病的治療作用。因此,最近也有學者提出,2型糖尿病可能是一種小腸疾病,現代食物比較精細,在近端小腸就基本被消化吸收了,對遠端小腸的刺激不夠,因此胰島素分泌不足致血糖升高。當然這種觀點還沒有最終得到證實。

5 總結

綜上所述胃腸手術對2型糖尿病伴肥胖患者的治療效果已得到廣泛的認可,對2型糖尿病不伴肥胖患者的治療機制尚未完全明了,正在研究中。進食和熱量攝取減少及體重下降無疑對2型糖尿病的改善有明顯益處,但是術后腸道激素的改變可能發揮了更重要的作用。

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