急性心肌梗死的診斷和溶栓治療

李冰

（哈藥集團(tuán)世一堂制藥廠 哈爾濱 150088）

心肌梗死是心肌的缺血性壞死,在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。急性心肌梗死(AMI)是威脅人類生命的心血管急癥,及時(shí)搶救,盡早開通梗塞的冠狀動(dòng)脈,降低AMI病死率和致殘率,溶栓療法起著重要作用[1]。對(duì)于我們廣大醫(yī)務(wù)工作者,把握好AMI溶栓的時(shí)間,及時(shí)阻止心肌損傷的發(fā)展,這在臨床應(yīng)用中極為重要。

1 臨床資料

某院2005年5月至2009年5月住院患者有40例符合心肌梗死的診斷(其中有Q波者24例,無(wú)Q波者16例)。

(1)典型的臨床表現(xiàn):發(fā)作頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久的心絞痛,硝酸甘油療效差,伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、大汗和心動(dòng)過速等全身癥狀,或伴有心功能不全、嚴(yán)重心律失常,血壓大幅度波動(dòng)等。(2)特征性的心電圖改變:有Q波的心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為:深而寬的Q波,ST段抬高呈弓背向上型,T波倒置,在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變,即R波增高,ST段壓低和T波直立并增高;無(wú)Q波的心肌梗死者中心內(nèi)膜下心肌梗死特點(diǎn)為:無(wú)病理性Q波,有普遍ST段壓低≥0.1mV,但AVR導(dǎo)聯(lián)(有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián))ST段抬高,或有對(duì)稱性T波倒置。(3)特征性的心向量圖改變:有QRS環(huán)的改變、ST向量的出現(xiàn)和T環(huán)的變化。

2 治療方法

溶栓療法:(1)給藥時(shí)間[1]:新入院病人應(yīng)用鈣離子拮抗劑、度冷丁、靜點(diǎn)硝酸甘油癥狀無(wú)緩解或進(jìn)行性加重1h無(wú)緩解,心電圖無(wú)改善者;(2)適應(yīng)證:①2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,起病時(shí)間＜12h,患者年齡＜75歲;②ST段抬高的心肌梗死患者年齡＞75歲,權(quán)衡利弊后仍可應(yīng)用溶栓;③廣泛ST段抬高的心肌梗死,發(fā)病時(shí)間已已達(dá)12～24h,如伴有進(jìn)行性加劇性胸痛,可考慮用此療法。(3)禁忌證:既往有腦出血病史,近期內(nèi)發(fā)生過缺血性腦血管事件;近期內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血;顱內(nèi)腫瘤;入院時(shí)有重度高血壓。(4)治療藥物的應(yīng)用:以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原,使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓。較常用的有:鏈激酶以150萬(wàn)U靜脈滴注,60min內(nèi)滴完,同時(shí)應(yīng)注意發(fā)熱、寒戰(zhàn)等過敏反應(yīng)。尿激酶以150～200萬(wàn)U靜脈滴注,30min內(nèi)滴完。在應(yīng)用以上藥物時(shí),應(yīng)做到對(duì)所有患者均采用硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注,除少數(shù)高度敏感、存在出血性潰瘍、血液異常、嚴(yán)重肝病不宜使用外,所有AMI患者均應(yīng)口服阿司匹林[2],并行吸氧、休息、營(yíng)養(yǎng)心肌等常規(guī)治療及相應(yīng)的抗心律失常治療,必要時(shí)應(yīng)用哌替啶50～100mg肌肉注射緩解疼痛,并發(fā)心衰者給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑[3],補(bǔ)充血容量后血壓不升可用多巴胺靜脈滴注,同時(shí)在用藥過程中密切觀察心率、呼吸、脈搏、血壓的等生命體征的變化。

3 治療療效指標(biāo)反映

持續(xù)較久的胸痛是否緩解,心律失常是否改善,低血壓和休克是否得到糾正,心電圖是否有好轉(zhuǎn)的的趨勢(shì),ST-T是否向趨于正常的方向改變以及心肌酶譜的變化-增高程度是否減輕。

4 容易引起誤診的鑒別診斷

(1)應(yīng)與急腹癥相鑒別:仔細(xì)觀察病情,詢問病史,做好相應(yīng)的輔助檢查(心電圖、心肌酶譜等)以避免誤診。(2)與急性心包炎相鑒別:有些急性心包炎也可有較持續(xù)和劇烈的心前區(qū)疼痛,但往往伴有發(fā)熱,心包摩擦音等癥狀和體征,心電圖顯示ST段呈弓背向下的抬高,T波倒置,無(wú)異常Q波。(3)與心絞痛相鑒別:根據(jù)心前區(qū)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短及相關(guān)的輔助檢查鑒別。(4)與急性肺動(dòng)脈栓塞相鑒別:此病可有胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀;但是其有下肢水腫、肝大、頸靜脈怒張等右心衰的體征,同時(shí)心電圖顯示此病Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波明顯、T波倒置等改變,可以鑒別。

5 結(jié)果

經(jīng)治療40例病例中胸痛癥狀緩解者占32例,達(dá)80%,心律失常﹑血壓波動(dòng)緩解者有33例,>80%;有Q波的心肌梗死者ST段向正常方向發(fā)展、T波改善15例,>60%,無(wú)Q波的心肌梗死者ST段、T波恢復(fù)正常為7例,＜50%;出現(xiàn)的特征性心向量圖好轉(zhuǎn)或消失20例,達(dá)50%;2組病人各有1例因搶救無(wú)效死亡。

6 討論

臨床治療還發(fā)現(xiàn),溶栓越早治療效果越好,反之相反。有實(shí)驗(yàn)表明冠狀動(dòng)脈閉塞30～40min,心肌發(fā)生損害,閉塞6h左右發(fā)生透壁性壞死,很難挽救缺血的心肌細(xì)胞,對(duì)于心肌梗死患者,一經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀和心電圖表現(xiàn),要及時(shí)溶栓,這對(duì)降低死亡率和患者的預(yù)后極為重要。

[1]宋相勤.22例超急期心肌梗死的診斷和溶栓治療[J].河南診斷與治療雜志,2002,16(5):385～386.

[2]孫家安.付向華ST段抬高急性心肌梗死的診斷與治療[J].醫(yī)學(xué)薈萃,2004,19(3):131～134.

[3]宋光明.不典型急性心肌梗死的診斷與治療[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(8):135.