試論醫療機構的公益性與營利性

劉天峰 楊顯輝 樊玉錄 于培明

在黨的十七大報告中，胡錦濤總書記明確指出醫改中要堅持公共醫療衛生的公益性質，強化政府責任和投入。而在此情形下探討醫療機構公益性內涵顯得頗具現實意義和理論價值。

一、公益、私益及其辯證關系

據考證，19世紀末日本人把英語的pub1ic we1fare 譯成漢字的公益，傳入我國[1]。《辭源》中的公益概念為“公共之利益。相對于一個人之私利、私益而言[2]。公益一詞在《現代漢語詞典》中，被解釋為“公共的利益（多指衛生、救濟等群眾福利事業）。《公共政策詞典》中有“公共利益”詞條，其將“公共利益”界定為社會或國家占絕對地位的集體利益而不是某個狹隘或專門行業的利益[3]。我國學者席恒認為[4]，所謂“公共利益”是指滿足社會或群體中全體成員或大多數成員需求、實現他們的共同目的、代表他們的共同意志、使其共同受益的一類事務。另外我國《憲法》也涉及了公共利益的字眼，其中第十條第三款規定“國家為了公共利益的需要，可以依照法律規定對土地實行征收或者征用并予以補償”。但是，《憲法》對公共利益未作具體的解釋和界定。

由上可以看出，目前對公共利益的理解和用法都是基于這樣一個理解，即公共利益是和私益相對立的一個概念，其受益主體是不確定的多數人或社會全體成員。但是，發展到近代，還有另外一種完全相反的看法，認為公益和私益并不是完全相對立的，它們之間密切聯系，相互包含。如邊沁認為[5]，公共利益是“組成共同體的若干成員的利益的總和；不理解什么是個人利益，談共同體的利益便毫無意義”。邊沁看到了個人利益與公共利益的內在關聯性，但他將公共利益看成是個人利益的簡單相加顯然是不科學的。另外，劉軍寧在對傳統美德觀與現代美德觀進行對比分析時指出[6]，公益只能是私利的和諧組合，脫離了私利便無公益。德國公法學者雷斯納(w.1eisner)也認為，某些個人利益（如“不確定多數人”的利益，具有相同性質的個人利益，少數人的某些權利利益）在一定的條件下可轉化為公共利益。由此看來，公益和私益是一般和個別的關系，公共利益不是個人利益的簡單相加，也不是獨立于個人利益之外的特殊利益，它們之間相輔相成，互相促進，并能在一定的條件下相互轉化。

二、公益性、私益性及其辯證關系

公益性即公共利益的特性。我國不同學者對公益性的內涵有不同的理解，吳新華認為[7]，公益性是指社會公眾受益性質；社會組織的公益性，就是一定社會組織通過有目的的活動，以非營利方式向社會提供某種滿足社會和公眾基本需要的產品或服務的行為屬性。黃民認為[8]，公益性是指個體使公共整體獲得利益而其自身沒有獲得相應超額補償的行為。林婕，張亮認為[9]，所謂“公益性”，即著眼于所有社會主體共同的整體利益，其兩個最重要的特征就是非營利性和共同福利性。概括起來，公益性應該具有社會共享性、動態性、非營利性和共同福利性等特征。

這種認為公益性即非營利性的觀點在改革開放之前的計劃經濟體制下，使我國所有的公益產品和服務都由國家統一提供，并強調絕對公平分配。但隨著社會的發展，在改革開放、市場經濟占主導地位的今天，這樣的公益性觀念顯然已不適應。因而一些學者提出了一種相反的看法，認為公益性和營利性并不是完全對立的兩個概念。如陶傳進把公益性分為純公益性和客觀公益性兩類來理解，純公益性指在為社會全體或大多數成員提供公益的同時，又必須具有從事公益行為的動機才行；客觀公益性是指在需求大于供給的時候，市場成了社會公益的另外一個重要供給渠道，營利組織同樣可以在客觀上產生公益效果，我們稱之為客觀公益性[10]。另外我們也可以通過教育機構的公益性和營利性，來理解公益性與營利性的問題。如有些學者把教育公益性分為直接公益和間接公益[11]，對于提供完全免費教育的公立學校來說，我們認為這類教育同時具有直接公益和間接公益兩種形式，是一種100%的教育公益；而對于以營利為目的且向受教育人收取一定教育費用的民辦教育來說，因為其增加了人們受教育的機會，減輕了政府的負擔，所以我們認為它為間接公益。舉個簡單的例子，比如國防，就同時具備這兩種性質的公益；而對于接種某種傳染病疫苗來說，如果由國家免費接種，則這不僅具有間接公益，而且還具備直接公益，如果由市場提供，接種者個人掏腰包則它就只具備間接公益。筆者認為，這樣的觀點使人們走出了公益性與營利性相互沖突的認識誤區，也使我們認識了公益性和營利性之間的關系猶如“公益和私益”之間的關系并不是完全對立的，可以相互兼容。

三、醫療機構的公益性

（一）醫療機構公益性的內涵

洪祖溢認為[12]，公立醫院的公益性就是在保證醫療服務質量和效率的前提下，解決醫療服務的公平性、適宜性和可行性；向貧困人口提供免費或低收費的基本醫療服務，治療無主病人；承擔公共衛生及突發公共衛生事件的緊急救援服務；免費培訓基層醫務人員、改善醫療質量、構建和諧醫患關系、防止過度醫療等。鄭大喜從醫院的社會效益角度分析認為[13]，醫院公益性是指醫院在為社會提供醫療服務的過程中， 能夠合理利用有限的衛生資源，為社會提供優質、低耗、高效、快捷、低廉的醫療服務產品，從而最大限度地提高社會整體人群的健康水平和生命質量。另外馬進從提供價格低的或公眾承受得起的醫療服務入手，認為公立醫院公益性的體現方式是確保其用比較低的價格向全體公民提供比較優質的基本醫療服務，其具體體現在：可及性高、非營利性、價格低、質量優、反應性好；但同時他又認為，公益性并非為公立醫療機構所獨有，私立醫療機構在適當的條件下，同樣可以表達出公益性的特征[14]。綜合各方觀點，對醫療機構公益性的具體內涵可嘗試界定如下：（1）提供基本衛生服務的可及性和公平性，即組織或個人所提供的醫療服務能被大多數或全體社會成員無排他性的享有。（2）提供衛生服務的適宜性，即根據患者的實際情況，進行適宜的檢查，合理用藥，合理治療，實現患者在經濟、意愿、宗教倫理等方面的可接受性，構建和諧的醫患關系。（3）提供的衛生服務具有良好的質量和效率，即醫療機構提供的衛生服務應該產生良好的健康結局，即保證具有良好的服務質量。除此之外，還要本著方便病人的原則，持續優化就醫流程，簡化就醫環節，保證良好的服務效率。（4）積極履行相應的社會責任和義務，即醫療機構除了做好日常的醫療、護理工作外，還要在各類社會公益活動中發揮作用，并在突發事件中承擔主要的救治任務等。

（二）醫療機構公益性和營利性的辯證關系

改革開放前，人們普遍認為醫療機構公益性的主要特征之一就是不以營利為目的。在計劃經濟體制下公立醫院作為唯一的醫療機構，這樣的觀點尚可以接受，但隨著市場經濟的發展，營利醫院的出現，原來人們持有的計劃經濟背景下的醫療機構公益性觀念受到了挑戰，因為營利性醫院也可較好體現公益性，所以迫切要求轉變現有醫療機構公益性的觀念，以解決營利醫院和醫療機構公益性的矛盾沖突。王岳認為[15]，在目前的形勢下醫療的公益性與營利性并不是非此即彼，提倡醫療的公益性并不否定醫療的營利性，不應當對立地看待公益性與營利性。鄭大喜也認為社會效益和經濟效益的雙贏就是最好地履行了公立醫院的公益[16]。從公共經濟學的角度看，醫療服務費用的高低與醫療機構的所有制性質并沒有必然聯系，醫療機構的公益性與營利性并非完全對立，兩者在一定條件下可以兼容轉化。

四、引申公立醫院的改革

目前公立醫院存在兩種改革思路：一是回歸公立醫院的公益性，二是使公立醫院走向市場化（即整合改制為營利性的民營醫院）。大部分人認為這兩種思路是完全截然不同的改革方向，即堅持公益性就不能對其進行市場化改革，對其進行市場化改革就不能保持其公益性。然而筆者認為這兩種改革思路完全可以兼收并蓄，即對公立醫院進行市場化改革為民營醫院，并不影響其保持其公益性，因為公益性并非公立醫院所獨有，私立醫院在適當的條件下也可以一定程度地體現公益性特征。在國外，私人舉辦的非營利性醫療機構同樣可以為其國民提供低廉的醫療服務。除此之外，民營醫院在健康教育與健康促進、急診救治、疫情報告、弱勢群體救助和突發公共衛生事件的應急醫療救治等方面，也應該承擔起重大的社會責任。因此兩者所提供的公益性不是不同的公益性，而是同一公益性的不同方面，兩者對公益性的側重不一樣。民營醫院的公益性主要體現在其是提供醫療服務的一個重要主體，提高了醫療服務的可及性，減輕政府的負擔，且滿足了整個社會對醫療服務的需求等方面，可以把其公益性理解為客觀公益性或者間接公益性。而公立醫院作為政府舉辦的醫療組織， 它不僅具有民營醫院的公益性還具有公立醫院特殊的公益性即那些市場所不愿意提供但又涉及國民利益的醫療服務的提供上[14]。許昌市中心醫院及第二人民醫院成功改制為民營醫院的例子說明，改制后醫院的公益職能并未弱化，卻有效緩解了群眾看病難、看病貴的矛盾，實現了社會公益性。因此政府應盡快落實醫改方案中給予民營醫院同等待遇的政策，在稅收、醫療保險、科研項目申請等方面一視同仁，逐步轉變人們對民營醫院不信任的現狀。由于醫療服務產品的特殊性質，也不是所有的公立醫院都要改革，而是要保留一部分公立醫院，如婦幼保健院、結核病防治所、傳染病醫院等，使這些完全非營利性的醫院保持純公益性和直接公益性，其他的部分公立醫院進行整合或者轉型為民營醫院，使其保持客觀公益性，或者說間接公益性。關鍵是政府必須清楚需要退出的界限，即到底應該保留多少公立醫院，這樣才能在公立醫院的改革中邁出堅實的步子。

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[2] 趙雪珍.行政活動中的公共利益判斷標準[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/e90a680c844769eae009eddf.htm1,2009-3-7/2011-06-14

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