我國藥事服務費政策實施的障礙及其對策分析

衛 陳

醫療衛生體制的改革一直是各國政府所面臨的難題，就連世界上最發達的國家美國也不例外。美國從克林頓時期就致力于全民醫保制度建設，但是直到2010年奧巴馬執政后才獲得了國會的通過，使95%的美國公民得到醫療保障。我國自改革開放以來，醫療衛生事業也在不斷的進步，但在“看病難，看病貴”的呼聲中顯現出我國現行的醫療衛生體制仍舊是弊端重重。2006年8月，經國務院批準，由國家發改委、衛生部牽頭，勞動和社會保障部、民政部等14個部委共同組成了醫療體制改革協調小組。2009年4月發布的《中共中央和國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）中提到“逐步取消藥品加成，醫院由此減少的收入或虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫療保障報銷范圍。適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格。”由此，藥事服務費引起社會民生的廣泛關注。

一、藥事服務費的概述

（一）藥事服務費的概念

衛生部解釋的藥事服務費定義為：醫療機構在提供醫療服務過程中收取的一項費用，主要用于補償其向患者提供藥品處方服務的合理成本。藥事服務費是根據醫務人員提供藥品服務的勞務價值來核算的，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。取消醫院藥品加成政策，代之以收取藥事服務費彌補相關成本，有利于切斷醫療機構和藥品銷售之間的直接經濟利益聯系。

藥事服務費可分為兩個部分，一是藥房運營成本，包括藥房人員的工資、獎金、設備、耗材、管理費用等。另一部分是醫師和藥師的基本服務價值，包括醫師開具處方和藥師調劑藥品及提供相關專業服務的價值。總而言之，藥事服務費保障的是藥事服務的成本，醫療機構向患者提供合理用藥方案而加收的費用[1]。

根據《意見》的要求，中央政府負責制定醫療服務價格政策以及項目、定價原則和方法；省或市級價格主管部門會同衛生、人力資源和社會保障部門核定基本醫療服務指導價格。基本醫療服務價格按照扣除財政補助的服務成本制定，體現醫療服務合理成本和技術勞務價值。不同級別的醫療機構和醫生提供的服務，實行分級定價。

（二）收取藥事服務費的意義

在當前的醫療環境和社會背景下，藥事服務費的提出一方面是推進醫藥分開改革，打破現行的以藥養醫狀況，完善公立醫院多種補償機制，使醫院回歸公益性的有效手段；另一方面也是醫技人員專業技術服務價值的具體體現。

1.取消藥品加成，切斷藥品營銷過程中的利益鏈條

長久以來，我國的衛生事業走的是“低水平、廣覆蓋”的路子，醫院的醫療服務執行的是低價格政策。為了彌補財政補助不足和醫療服務收費偏低的現狀，1954年國家通過實行藥品加成政策來彌補醫院資金的不足。這種做法在某種程度上助長了醫院的趨利性，醫生用藥的合理性反而被抑制。醫生習慣性地開大處方，讓患者付費接受許多不為治病所必需的藥物和治療行為。在同等療效的醫療方法和醫療器械中，選用費用高昂的療法和器械；在同等療效的藥物中，選昂貴的藥物。近些年來，藥價高居不下已經成為影響患者看病的重要因素。

而取消藥品加成等于切斷了醫院和醫師與藥品之間這條直接的利益鏈條，使醫院和醫師看待藥品的視角發生了變化。當醫院和醫師的收入與藥品無關時，醫師就會更加客觀地基于用藥安全性、患者的病情等考慮，選擇適合患者的藥品。

2.更好體現醫師、藥師的勞動價值

目前，醫師憑借自己的專業知識為每一位患者制訂治療方案和用藥方案，收費（掛號費）只有幾元錢。而對醫院而言，一張處方的藥品收入顯然要遠遠大于掛號費的收入。醫師的勞動價值在服務中得不到合理體現，收入只能靠藥品加成來實現，這也促使醫師盡量縮短為患者看病的時間，以增加處方的數量。而取消藥品加成，增設藥事服務費，則可以直接促進醫師與患者增進交流，盡可能地保證診斷的時間和效果，不僅可以減少“大處方”和藥物濫用的產生，更重要的是可以讓患者獲得更好的診斷和用藥服務。

隨著臨床藥學的發展和“藥學服務”概念的普及，藥師在醫療服務中所起到的作用也越來越重要。藥師不再是簡單的看方抓藥，還要對患者進行健康教育、提供藥物信息、提供臨床藥學服務等。取消藥品加成，增設藥事服務費，也是對藥師勞動價值的充分體現[2]。

二、藥事服務費實施過程中的障礙分析

藥事服務費在理論上是完全可行的，但是在實際操作過程中卻爭議不斷。2010年藥事服務費在全國16個試點城市開始實施，其中包括江蘇省鎮江市、廣東省深圳市等。目前，只有鎮江市是唯一一個已完全達到新醫改要求的試點城市。鎮江市能夠取得這樣完美的改革成功，主要依賴于其健全、覆蓋面廣的醫保體系。鎮江市規定，不管到一家醫院看幾次病，同一個病人只計算一個人頭，財政補助與醫保支付按此標準給與，而不是按就診人次和開藥數量。鎮江市還通過“逼迫機制”（即患者在同一個醫院持續就診，說明對這個醫院滿意。如果醫保中心不全部支付費用，醫院就要為病人買單，藥用得越多虧損越大）讓醫院通過優質服務留住患者，很好地將醫療和醫保統籌了起來。

但是大多數試點城市的公立醫院對于新提出的藥事服務費更多地仍停留在文件層面，具體如何實施、如何收取藥事服務費等尚未形成具可執行性的方案，其中一個很重要的原因就是政府財政補貼模式依然不明確。目前我國的藥事服務費體系還處在初期摸索階段，藥事服務費的具體項目執行也缺乏統一的標準，專業人員的技術水平參差不齊，全面履行藥事服務職能所必需的制度保障、人力資源、經費投入等尚難以到位。在具體實施藥事服務費上還存在以下障礙：

（一）藥事服務費收取方式及標準不明確

根據國外經驗，藥事服務費主要有按診療人次、按處方數量、按藥品數量、按藥品金額等4種收取方式。實際上我國藥事服務費的收費標準、收費項目到目前為止均未明確。就我國的醫療資源分布不均衡狀況而言，國內不同地區、不同人群所享受的醫療補貼及實行的醫療保險內容不盡相同，制定一個統一的標準確實很難。此外，如果藥事服務費的償付標準過高，普通患者難以接受，“看病難，看病貴”的問題仍然得不到緩解；但如果藥事服務費的償付標準過低，又會影響到醫院的經濟效益，帶來其他負面問題，甚至可能會出現更多的亂收費現象。

（二）醫療保障體系不健全

中央關于藥事服務費的政策提出，藥事服務費由醫保買單，不會加重患者的看病負擔。但現實情況如何呢？

目前我國的醫療保障體系在迅速發展，截至2010年6月底，新型農村合作醫療已經覆蓋8.33億人口，城鎮醫保覆蓋人口3.9億；基本醫療保障制度已經覆蓋了超過90%的人口，等于提前完成了原定于2011年實現的目標，基本實現了全民醫保[3]。但是就保障水平而言仍舊比較低，政府財政對醫療衛生事業的投入依然有限，至2011年，各級政府對新農合和城鎮居民的醫保補助標準才從120元增至200元。我國目前的醫保體系距離降低群眾就醫負擔、補償公立醫院的目標要求還有相當大的差距，還無法發揮類似于國外保險機構的服務購買者的功能。在我國有些地區，門診費用還未被納入到醫保范疇，現在把藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍則意味著原本有限的醫療保險統籌基金將消耗得更快，導致患者的負擔極有可能不減反增。對藥事服務費的納入，社保部門首先提出了強烈的反對意見，認為不符合國家規定，納入報銷范圍缺乏具體的依據，這勢必給藥事服務費的設立帶來阻力。

（三）無力補償公立醫院取消藥品加成后的資金空缺

1980年我國的醫療總費用為143.2億元，至2006年達到9843.3億元，增長了68倍；而同期政府和社會的投入由78.8%下降到50.7%，個人支出則由21.2%增長到49.3%[4]。在高額的醫療費用中，藥品費用所占比例最大。據統計，全球藥品費用占醫療費用的比例僅為10%，但是在我國藥品費用所占比例卻達到了50%。根據目前國家的財政投入狀況看，政府現在的投入遠遠無法支撐醫院的正常運營，醫院運轉和發展的主要資金來源仍然是藥品收入，如果突然取消，將是一個很大的費用缺口。

北京大學的顧昕教授曾有一個大膽的估算：2007年公辦醫療機構的診療人次為13.4億，假定每次診療患者都獲得一個處方，平均每個處方20元，那么藥事服務費總額僅為268億元，而當年所有公立醫院的藥品收入高達2000多億。上海市衛生局也有一個測算：2007年全市醫療機構29.4億元的藥品加成收入若全部依靠藥事服務費補償，則相當于每診療人次加收16.6元，住院患者每日加收33.9元[5]。不管是靠患者或是靠醫保基金支撐的藥事服務費，都無力承擔補償全部公立醫院藥品加成收入的重任。

（四）對醫生利益的影響

醫院的主要收入來源是藥品加成，如果藥品零利潤，醫院會為如何養活所有的醫護人員而煩惱，醫生的個人利益也將直接受到影響。在無法得到滿足的情況下，醫務人員勢必會失去工作的積極性。

另外，如果不徹底切斷醫生與醫藥供應商之間的利益聯系，那么也無法改變藥價高的狀況。因為藥費總價等于藥品單價乘以數量，如果只強調藥品降價，卻不注意控制用藥量，仍舊是于事無補。現在社會上關注的是，增設了藥事服務費是否會導致醫生把一張處方分解成多個處方，以此來多收藥事服務費，從而演變成另一種亂收費的現象。

（五）患者理念難以認同

在國外，藥師的大部分時間并不是耗費在調配藥品上，而是在負責審核處方并提供藥學服務上，因此歐美許多專家提出對提供專業藥學服務的藥師進行一定的補償是必然的，藥事服務費的收取有較高的認同度。在我國由于國情所致，藥師所提供的藥學服務非常有限，藥師的作用并未受到重視。無論在醫院藥房還是社會藥房，大部分藥師還只是單純調配處方，藥師的地位和作用被弱化，患者對于藥事服務費在理念上的認同也有所不足。

就算將藥事服務費作為對醫師勞動價值的補償也存在爭議。在中國古代傳統文化中，醫生總是懸壺濟世不求回報的，治病救人乃是醫生的天職。老百姓在這種文化的長期熏陶中逐漸形成了對醫生看病所付出的努力是理所應當的想法，因而忽視了在醫療過程中醫生所付出勞動的價值。大部分患者覺得，醫生給患者看病只是動動筆、寫幾個字而已，對于醫生無形中付出的腦力價值和技術價值，沒有足夠的認識。因此對這項費用的支付會有不少人持反對意見，也會對于收取藥事服務費的執行過程造成輿論上的壓力。

三、應對對藥事服務費實施障礙的建議

藥事服務費在執行過程中面臨諸多障礙，為了有效實現政策目標，必須從優化費用收取方式、加大衛生投入、完善監管制度和提升藥學服務等方面著手。

（一）優化藥事服務費收取方式

藥事服務費既然是服務費，就應該與服務的價值掛鉤。診療服務的價值體現在服務者的經驗水平上，體現在服務質量上，這些都與醫療機構的等級以及醫師的職稱、學歷、執業年限、專業特長和研究方向等密切相關，也涉及到每人次患者的平均診療時間。藥事服務費的制定只有以這些指標為依據，才稱得上是“服務費”。

以上是收取藥事服務費的基本思路。雖然統一制定藥事服務費收費內容及收費標準客觀上還有一定難度，但是設立藥事服務費的時機也已成熟，有必要有計劃、分步驟地施行。即可以采取“由低到高（針對城市、農村、特定人群采取不同標準執行）、由簡單到復雜（暫采取按人次收取，再轉化為按處方數量、金額比例、項目組成等收取藥事服務費）、由部分到整體（按照不同病種、不用醫療保險險種收取藥事服務費）”的三大原則制定適宜的標準進行[6]。此外為了更好體現衛生事業的公平性，甚至可以對弱勢群體（老年人、婦女兒童、殘疾人、貧困人群等）免收藥事服務費，所形成的差額由國家財政進行補償。

（二）強化政府的公共衛生職責

藥事服務費的順利實施還需要國家的宏觀政策調控，進一步強化政府的公共衛生職責。

1.政府投入必須到位

取消藥品加成首先要保證醫院的經濟收入不受影響，藥事服務費能否彌補取消藥品加成的損失，除了藥事服務費本身設立是否合理外，關鍵在于政府財政投入能否到位[7]。在政府財政投入的長效機制尚未完全建立的前提下，醫療機構不會積極響應政府的政策，可能會觀望等待，以維護其現有利益。目前政府的投入對醫院損失的補償能力非常有限，如果這種有限投入不及時、不到位，分配不合理，藥事服務費制度的實施可能仍會招致多方反對。我們期待能將相關政策上升到法律法規層面，這樣或許更有利于相關改革的推進。

政府應該優化投資結構，既要增加投資規模，又要創新投入機制，結合財政投入情況，適當提高醫療服務價格，包括掛號費、護理費、診療費、手術費、藥事服務費等反映醫務人員技術勞務價值的服務項目價格，也是采取的有效方式之一。

2.提高醫保的層次和保障水平

從我國目前實施醫保的實際情況看，越是富裕的地區居民的參保率和保障水平越高，越是貧困的地區則相反。醫療資源是有限的，有限的資源應當用到最需要的地方。國家在分配醫療資源時應優先考慮農村地區，對其中經濟發展水平低下、醫療衛生條件差的農村地區更應給予重點扶持。

此外，應加強對醫保基金的監管，進一步完善醫保基金的管理制度，保證資金能夠平穩、安全、持續地運行。要逐步形成統一、完善的高水平醫療保障格局，使其有能力應對未來可能出現的風險，擁有足夠的支付能力。增設的藥事服務費納入醫保報銷范圍，如果沒有增加患者的看病負擔，把患者的看病自付比例降下來了，看病貴自然得到緩解。

（三）建立和完善相應的監管制度

在增設藥事服務費的過程中，應建立和完善相應的監管制度，對醫師的診療行為進行監管。

首先是衛生行政管理部門及醫療機構應出臺嚴格禁止通過“分解處方”謀取藥事服務費的規定。要求醫生的診療遵守疾病診療路徑，給“分解處方”以明確定義，列出“分解處方”的具體情節，制訂相應處罰標準，供醫生學習、對照。

其次實行逐級負責制，與績效掛鉤。堅持一級管一級，衛生行政管理部門管醫療機構，醫療機構管科室主任，科室主任管臨床醫師；一級對一級負責，如存在“分解處方”行為應接受相應處理，因“分解處方”謀取藥事服務費者，扣除相應績效工資。

此外還應發揮第三方監督的作用，鼓勵患者舉報“分解處方”行為，媒體也對“分解處方”進行監督。

（四）醫療機構提升藥學服務水平

現階段我國實施藥事服務費更多的是基于補償醫院收入和體現醫師價值的角度考慮。而隨著醫院藥學和臨床藥學的發展，藥事服務費應更多地體現出藥學技術人員提供專業服務的勞動技術價值。從藥學服務的經濟學特性看，在正常的醫療體制下，藥師與醫師應該是平等的，兩者之間應該是互相監督與合作的關系。但是在我國目前的醫療體制下，藥學工作者的地位和作用被弱化了，既沒有足夠的審方權，也沒有相應的經費支持其向患者提供用藥咨詢服務。這導致開展臨床藥學工作難度加大，也為患者用藥安全埋下了隱患[8]。

新醫改中規定增收藥事服務費對于體現藥學服務的專業價值是一個很好的契機。作為藥學工作者應該不斷提高藥學服務水平，讓患者能夠逐步認可藥事服務費的支付是物有所值。在試點甚至推行藥事服務費的同時也應配套建立與之相關的標準、工作指南和質量控制體系，并明確相關服務的各個付費方。只有這樣，才能使藥事服務費的收取達到保證患者安全用藥、提升藥師職業價值、推動臨床藥學發展等多重目的。

四、結語

從國外經驗來看，收取藥事服務費是醫療產業成熟化國家的普遍做法，向患者收取一定的藥事服務費符合世界慣例，也符合我國新醫改的精神。但是由于我國現在還處于一個摸索的階段，醫療衛生保障體制還不健全，以及一些歷史遺留問題的影響，在藥事服務費的實施過程中還有不少方面需要探討。我們應借鑒國外經驗，在實施過程中不斷發現問題，深入探討解決的方法，綜合協調，走出一條適合中國特色的藥事服務道路。

[1]董琪，趙楠.我國醫療機構藥事服務費芻議[J].中國藥房，2010,21(45):4235-423

[2]張進，胡善聯.國內關于藥事服務費的爭議［J］.中國衛生政策研究，2011,4(1):4-8

[3]基本醫保覆蓋超90%[O/L].http://news.xinhuanet.com/2010-10/13/c_12656555.htm

[4]新醫改堅持政府主導傾向基層完善醫療服務體系[O/L].http://news.sohu.com/20081020/n260121576.shtm1

[5]李芃.藥事服務費爭議中開啟[N].21世紀經濟報道，廣州：2010-8-17

[6]池里群，陸慧.我國實施藥事服務費的可行性分析及實施策略[J].臨床藥物治療雜志，2011,9(4):59-62

[7]梁東升，李明春，紀松，王風取.消藥品加成與增設藥事服務費的利弊分析[J].實用醫藥雜志，2010,27(11):1054-1055

[8]謝慧媛，雷霞芬，李劍婷，常宏，楊正奇.藥師的藥學服務在藥事服務費中的價值體現探討[J].中國藥房，2011,22(17):1550-1552