透過醫保結算看醫療改革

張繼珍 馮梅 淮南東方醫院集團總院，安徽淮南 232001

透過醫保結算看醫療改革

張繼珍 馮梅 淮南東方醫院集團總院，安徽淮南 232001

本文通過醫保結算，反映出當前醫療改革中存在的問題，提出了一些促進醫療改革的有效措施。

醫保；結算；醫療；改革

Medicare；Settlement；Medical； Reform

引言

醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的，它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分，就變得更復雜。醫療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫保之外。

1 當前醫療改革中存在的問題

醫療保險改革的總體思路是“用較少的費用為老百姓提供比較優質的服務，滿足他們的基本醫療需求。”新制度僅提供基本的醫療保險，并不是覆蓋所有的醫療費用，所以，享受了幾十年免費醫療的老百姓似乎一下子難以接受自己要交錢看病這個“殘酷”的現實，明顯地流露出對過去醫療制度的留戀[1]。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%，單位總共承擔墊，其中的30%以內劃入個人賬產，也就是總數的1.8%，折算一下是個人月收入的38%以內。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好，可是，要是得一場大病個人賬戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。

醫療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點醫療機構制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫流程、用藥范圍、費用支付等方面都有相應的具體規定，以保證給參保患者提供合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務。

控制費用是醫療保險的根本問題,但在實際管理中，部分定點醫療機構受有限的醫保統籌金的制約，往往從自身的經濟利益出發，加大醫保目錄外項目的使用，增加有自負比例藥品的使用，加重了醫保患者的經濟負擔，違背了我國基本醫療保險改革的初衷。通過醫療保險醫療費結算單中的項目，能夠反映出醫療機構執行醫保政策的情況，也能反映出醫院管理中存在的題：

1.1 全額自費項目

醫保目錄外或超過最高限價的費用，結算時列入“全額自費”項目。過高的全額自費，直接導致醫保患者過高的個人負擔額度。各城市醫療保險管理部門與定點醫療機構簽訂的“服務協議”中，對該項目占總醫療費用的比重都有詳細規定，目的就是減少醫保患者的范圍外的用藥和檢查治療，醫療機構應在此基礎上盡量降低該比例，切實保障醫保患者的利益。

1.2 部分自負項目

“部分自負”項目與“全額自費”項目一樣，是不納入醫保統籌金分檔結算的，這部分費用直接由醫保患者支付，醫療機構應本著因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，充分發揮醫保目錄中甲類藥品的作用，將醫保患者的負擔降到最低點。

1.3 住院天數項目

個別醫療機構通過增加醫保患者住院天數來增加收入，增加醫保統籌金的支出，相應的醫保患者的個人支付現金的比例也隨之增加，醫療機構應在保證醫療質量的前提下，盡量縮短患者的住院天數，既減少了醫保患者的負擔，又保證了醫保統籌金的合理有效支出。

1.4 藥品支出項目

合理控制藥品費用支出，走出“以藥養醫”的現狀，是近年來醫療機構探索解決的焦點問題之一，也是醫療保險管理部門解決統籌金超支的辦法之一，這是一個社會問題。醫療保險改革的目標是保障職工的基本醫療需求，要做到這一點，光靠醫療保險機構是不行的，醫療保險管理部門、醫療機構、藥品生產流通三項制度改革必須同步進行，做到醫療服務質量高、醫療服務和藥品價格合理。

作為醫療機構應加強醫藥服務管理，平衡好醫、患、保三方合法權益，加強醫護人員的素質培養，降低醫保患者的個人負擔，確保醫療保險基金收支平衡。

2 針對問題探討深化改革措施

從上述醫保結算項目表面看，能反映出醫保管理中存在的部分問題，但在醫保結算的實際操作中，有個別醫療機構，將全額自費的項目拿到住院結算費用以外，讓醫保患者在門診交現金，失去了醫保結算單的真實性和完整性，掩蓋了醫保管理中存在的一些問題，增加了醫保管理部門的管理難度，需要加大管理和處罰力度。

醫療機構只有通過提高醫療水平、提高服務水平、減少住院天數、減少自費比例、減少總醫療費用，通過強化內部醫保政策落實，隨時監控醫保患者結算情況，保證醫保患者的利益，才能贏得醫保患者的信任和支持，提高醫療機構的經濟效益和社會效益[2]。

2.1 實行醫療保險制度，必須解決當前存在的以藥養醫問題

必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。醫院的門診藥房要改為藥品零售企業，獨立核算，照章納稅。中國衛生部已經明確要求藥品要集中招標采購，以后逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標采購的范圍。

2.2 醫院改革首先要求醫院分類管理

非營利性醫療機構為社會公眾利益服務而設立，主要提供基本醫療服務，并執行政府規定的醫療服務指導價格，享受相應的稅收優惠政策。贏利性醫療機構的醫療服務價格放開，根據市場需求自主確定醫療服務項目。這樣有利于醫院之間的競爭，并且有利于建立多層次的醫療保障系統。

2.3 要保證基本醫療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負擔

應充分利用現代信息技術成果，大力推進醫療保險化進程：在中心城市建立數據庫，通過網絡掃描等方式對各統籌地區基本醫療保險基金的使用進行監控和預測：對政策執行情況進行評估。尊重患者對檢查、治療、用藥和價格的知情權。電腦還將擔負起規范醫療行為、監督醫生不要濫用藥的重任。值得欣慰的是，我國正在利用計算機網絡技術改變購藥無序狀況，大力推行集中招標采購藥品及衛生材料。建立醫藥價格數據庫，瞬時向所有計算機聯網的醫療單位發送價格信息，并公布國家收費標準。這對于降低醫保費用無疑是大有好處的

3 結束語

總之，我國醫療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。

[1]顧昕.走向全民醫保:中國新醫改的戰略與戰術[B].北京：中國勞動社會保障出版社.2008.10

[2]王東進. 醫療保險操作指南[D]. 北京：改革出版社.1999.121

See health care reform through the Medicare billing

Zhang Jizhen FengMei Huainan General Hospital Eastern Hosp ital Group, Anhui, Huainan,232001

In this paper, medical insurance billing, reflecting the current problems in health care reform put forward some effective measures to promote health care reform.

張繼珍（1965-），女，山東濰坊人，工程師，現主要從事醫保管理工作。

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.09.195