規范處方書寫 強化合理用藥

◆付燕霞 李連新

責任編輯:于勇

處方是醫生對患者進行有效治療的書面依據。不合格處方的存在，不僅影響救治效率乃至危及患者的生命，并可能誘發醫、藥、患糾紛。因此，為規范我院處方書寫，提高處方質量，加強合理用藥，對我院醫保不合格處方存在的問題進行分析，并提出整改措施，目的是保證患者用藥的安全、有效。

1 資料與方法

隨機抽查2009年6～12月門診醫保處方10 000張，對處方前記、正文、后記及用藥等存在問題進行統計分析。

2 結果

在2009年6～12月抽查的10 000張門診醫保處方中，不合格處方3 560張，總差錯率為35.6%。其中，處方前記和后記不完整的有1 920張，占處方總數的 19.20%;處方正文不準確(含不合理用藥)有1 640張，占處方總數的16.40%。

3 分析

3 560張醫保不合格處方中，書寫不規范的1 920張，不合理用藥的1 640張。這說明有些醫務人員責任心不強，醫德和法制觀念淡薄，缺乏合理用藥知識。這些問題是門診重點整改內容。

3.1 處方書寫不規范

3.1.1 處方使用類型不對 我院處方分醫保處方、普通處方、公費處方、兒科處方及毒麻、精神處方等。醫生針對不同類患者應選用不同類型的處方，嚴禁混用。檢查中發現有混用現象。

3.1.2 內服外用藥合開 《處方管理辦法》規定，內服藥與外用藥必須單獨開具處方。比如，處方的診斷為濕疹，開具的藥品是維生素C片和爐甘石洗劑。維生素C片用于口服，爐甘石洗劑外用，但合開為一張處方。

3.1.3 處方填寫項目不全 主要是指處方中各類自然項的缺失。前記、正文、后記中任何一項缺失都是錯誤的。項目不全最常見的是電子處方上缺少手寫簽名。同時，處方開具后沒有在空白處劃一斜線以示處方完畢。

3.1.4 醫保、自費藥品合開 醫保藥和自費藥應單獨開具處方，這是醫保重點檢查內容。檢查中發現有合開現象。

3.2 不合理用藥

3.2.1 臨床診斷與治療用藥不相符 主要是開人情方，患者本人要求醫生開具自己需要的藥品，而臨床診斷又未體現這一點。這樣不利于藥師審核，更有可能發生差錯事故和醫療糾紛［1］。如臨床診斷為腳癬，醫生不僅開了一支達克寧霜，還開了一瓶卡托普利片;診斷為上呼吸道感染，但開具的藥品卻含有消骨增貼等。

3.2.2 給藥途徑和方法不當 比如，凝血酶凍干粉是用于口服的，但多張處方中卻出現用藥途徑為靜滴;有些緩、控釋制劑及腸溶制劑、多層片等非普通制劑，很多處方服用方法是口服半片，不遵照劑型特點合理使用。例如腸溶片，由于分割破壞了腸溶衣，藥物在胃中即遭到破壞，達不到使用包衣片的預期目的，造成藥物對胃的刺激，不僅降低了療效，還加重了不良反應。尤其是近年來研制的緩釋膠囊如布洛芬，其中的顆粒為不等速釋放的若干等份，以不同顏色區分，用上述方法給藥時，難免使傾出的顆粒不均勻，達不到緩釋目的。

3.2.3 用藥劑量不當 主要是指單次劑量不對或整張處方的單個品種總量不對。比如，阿奇霉素片的成人劑量每日為500mg即可，但醫生開具處方服用劑量是每次250mg，每日3次，超過了阿奇霉素的單日用量。另外，有些處方開具了超量的藥品。比如，急診規定為3天用量，但有處方卻開具了7天，甚至更多天卻沒有特殊說明。

3.2.4 處方重復用藥 抗菌譜相同的抗生素重復使用。如阿莫西林聯用頭孢氨芐，不但治療效果起不到相加作用，而且增加了毒性，甚至誘導耐藥菌株的產生。

3.2.5 藥品配伍禁忌 如地高辛與甲氧氯普胺合用。前者的吸收部位僅在十二指腸上部，后者為胃腸動力藥。地高辛溶解和吸收尚未完成，就迅速通過小腸上部，會使吸收減少，療效降低。再如格列奇特為磺酰脲類降糖藥，而氫氯噻嗪能使血糖升高，從而使降糖作用降低，兩者合用相互拮抗;復方磺胺甲唑和維生素C合用。復方磺胺甲唑在尿中乙?；矢撸芙舛鹊?，在酸性尿中易析出結晶，而維生素C屬酸性藥物，故二者同服易形成結晶尿，甚至血尿;膠體果膠鉍與嗎丁啉合用。膠體果膠鉍具有保護胃黏膜、中和胃酸和殺菌的作用，在胃的停留時間長，有利于充分接觸潰瘍面而起保護作用，而嗎丁啉為胃動力藥，其作用為增強胃腸蠕動，促進胃排空，故二者合用，不利于膠體果膠鉍發揮作用。

3.2.6 Unlicensed 或 Off－ label用藥 Unlicensed或 Off－label用藥是超出說明書范圍的。主要體現在兒科用藥品種、規格較少，部分醫生憑借臨床經驗超出藥品說明書的適應癥和用量。由于兒童的個體差異較大，難免在臨床中出現不良反應和醫療糾紛，醫生開方尤需注意。

4 整改措施

4.1 強化門診醫生綜合素質

為進一步規范醫療管理，提升醫院核心競爭力，普通門診必須由具備副主任醫師資格以上的人員出診，輪崗期為1年，嚴禁中途隨意換人。認真落實門診崗前教育培訓制度，參加培訓并經考試合格的醫師，方可上崗出診。通過這些硬性規定，加強門診管理，強化內涵質量建設，提高門診服務水平，進而減少不合格處方數量，推動基礎醫療質量穩步提高。

4.2 進行合理用藥知識培訓［3］

為了強化合理用藥相關知識培訓，定期舉辦抗菌藥物合理使用專題講座，更新醫務人員用藥知識。舉辦臨床醫師與藥學人員交流溝通會，探討合理用藥問題;鼓勵醫務人員積極撰寫臨床合理用藥學術文章，參加各種學術交流會，全面推動和提高醫務人員合理用藥知識水平，確保合理用藥。

4.3 完善醫生工作站的服務功能

首先，在醫生工作站安裝PASS(合理用藥檢測系統)，充分發揮其在用藥劑量、藥物相互作用等方面的檢測作用，從而減少不合格處方帶來的不良后果。這是降低不合理用藥的有效措施。其次，完善電腦軟件功能，讓處方的開具更加明確。醫生工作站功能的優化、擴充，能夠進一步保證信息的準確性和先進性，最大限度提高合理用藥水平。

4.4 共享藥品訊息

由藥劑科定期編輯《臨床藥訊》，通過院內網絡向醫師宣傳合理用藥的相關知識，使醫師能夠隨時了解藥品的相關信息，避免或減少錯誤處方，確保醫療質量。同時，充分發揮藥劑人員在藥品處方調配中的監督作用，對不合格處方拒絕調配，及時反映。藥房當班組長與開處方醫生進行溝通，保證藥品的流通、發放有章可循。雙管齊下后，藥品訊息得到最大程度的共享。

4.5 加強不合格處方質控

藥房設立不合格處方展示柜臺，由夜班人員對當天不合格處方再次篩選后在展示柜展示，等待醫生修改，3日內未改動者上交質量監管科。質量監管科每月匯總后交醫務部，醫務部點名通報，并上掛院網，每張處方罰款100元。將處方的準確率與醫生的工資晉級、職稱晉升和續聘合同簽定掛鉤，使處方質量的提升有了物質驅動。

4.6 規范醫療規章制度

針對不合理用藥問題，修訂《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《合理用藥管理制度》、《合理用藥監督考核制度》、《處方質量點評制度》等，裝訂成冊下發各科學習執行。制度先行，用制度管人，促使各項工作有了依據。

通過對不合格處方分析，找到了問題所在，由于措施得力，處方質量、醫療質量有了很大提高。整改后再抽查2010年上半年10 000張醫保處方，不合格處方比例由原來的35.6%降低到14.2%，得到了醫保檢查組的認可。

［1］葉良君，黃邦華.門診不合格處方分析及管理措施［J］.中國藥事，2006，20(10):607.

［2］汪征明，利華強.我院門診處方質量存在的問題和對策［J］.中南藥學，2005，3(3):188.

［3］黃婧，李芳.某醫院處方點評前后處方規范情況對比［J］.中國藥師，2010，13(1):122.