倫理查房的研究進展綜述

嵇承棟，劉雪蓮 著，蔣 燕 審校

(上海市楊浦區中心醫院，上海 200090)

1 倫理查房的探討

1.1 倫理查房產生背景

倫理查房的設想首先是由上海中醫藥大學附屬曙光醫院的倫理學專家樊民勝在2003年提出的。在日常醫療活動中，不可避免地存在著醫患矛盾，如部分醫護人員對患者知情同意權、隱私保護權等方面不夠重視?，F象一，在涉及患者的知情同意權時，與患者或家屬的交談缺乏溝通，使其不能充分了解情況，導致患者質疑醫療方案;［1］現象二，為了健康的目的，患者的隱私不得不降格于從屬地位?；颊呦蜥t者公開隱私是迫不得已的、必需的，如果醫方對患者的隱私沒有給予足夠的重視和有效的保護，將對醫患關系的和諧造成不同程度的破壞。［2］這些現象影響了醫療方案的及時實施，影響了患者的康復信心，甚至影響了療效。醫患關系是醫療實踐中最基本、最活躍的醫療人際關系，也是醫學倫理學研究中最重要的、永恒的、常論常新的課題，［3］而醫學倫理學的核心就是要求醫務人員在醫療過程中尊重人的生命、尊重人的人格、尊重人的權利。因此，倫理查房的設想就此產生并不斷發展和完善。

1.2 倫理查房的內涵

倫理查房是指由醫院倫理委員會委員(包括醫學倫理學專家、醫學專家、科研和管理人員、律師、居委會主任等)遵循倫理道德原則，主要從患者的知情同意權、隱私保護權，醫務人員的敬業守職、鉆研求新、平等待患、廉潔守紀，員工之間的相互尊重及文明用語等方面進行綜合評價和審查。［4］倫理委員會通過旁聽病房醫師查房、觀察醫護人員治療和檢查等醫療行為和病區的醫療環境、分組進行訪談及查看病歷資料等方式，［5］從不同角度詳細了解醫患雙方對于知情同意權、隱私保護權等倫理問題的認知度及具體做法，進而進行綜合評價，給出適當建議。因此，倫理查房既不同于一般的醫療查房，也不是精神文明查房，［4］其主要目的是及時發現臨床醫療工作中的倫理問題，提升醫務人員職業道德水平，緩和醫患矛盾，營造和諧醫療氛圍。

1.3 具體做法

1.3.1 組織查房人員。

倫理查房由醫院倫理委員會組織進行，查房人員包括醫學倫理學專家、相關醫學專家、科研和管理人員、法律界人士和社區代表等，由他們定期或根據具體需要進行審查評價。

1.3.2 查房形式。

查房時采取觀察醫師查房過程和醫務人員治療過程、對患者隨機訪談、觀察及旁聽醫患交流;現場查看病區環境和相關資料;查看談話記錄，注意是否用患者易理解的語言;調查滿意度、查看培訓記錄和講課記錄等方式，按照倫理查房評價表的評分標準進行綜合評價。

1.3.3 查房內容。

病區風貌:主要是病區環境是否整潔舒適;各種標識是否醒目清晰;醫務人員是否舉止端正文雅、語言文明、和諧;員工之間是否相互尊重。［5］

醫患溝通:醫生和患者談話次數;護士向患者詢問及護士巡視的頻率;在溝通過程中是否根據不同患者對信息的理解能力，使用患者所能理解的語言和方式來傳遞信息。［6］

知情同意:醫務人員是否向病人提供包括診斷結論、治療決策、病情預后及診治費用等方面真實、充分的信息，尤其是診療方案的性質、作用、依據、損傷、風險、不可預測的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等。應通過信息的充分傳達，使病人或其家屬經深思熟慮自主做出選擇，并以相應方式表達其接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾。［7］同時，應遵循醫學倫理的講真話原則，即對患不同疾病的人講真話，對不同文化水平和社會地位的人講真話，對待不同心理特征的病人講真話。

人文關懷:患者對病區人性化服務的滿意度，包括醫生、護士、工勤人員的服務態度、服務環節、服務流程是否人性化。［5］

醫務人員職業操守:愛崗敬業，即醫務人員在崗履行工作職責等情況以及是否及時完成搶救、治療及是否滿足患者其他合理治療要求;［3］廉潔守紀，即醫務人員在醫療服務過程中是否存在收受、索要紅包、禮品、回扣及接受宴請等不規范醫療行為，是否做到合理檢查、合理醫療、合理用藥、規范收費;［8］鉆研求新，即醫務人員是否在做好本職工作的同時，不斷鉆研求新，提高自身醫療、教學水平，不斷提高業務能力，并做好實習帶教工作。

1.3.4 評價方法。

倫理查房已逐漸在醫療機構中實行，醫療機構自身也制定出了相應的評價表。可針對上述查房內容，根據評分標準折合成相應的分值，給出綜合評價。

1.4 倫理查房的成效

1.4.1 體現了以人為本的理念，彰顯了優秀的醫院文化。

通過倫理查房，倡導“以人為本”的醫學倫理觀，使服務患者的倫理意識深入人心，真正體現出以人為主體，給予患者充分的理解、同情和尊重，時時想到病人的權利，以親情事醫，以友情事醫的醫學人文情懷。［9］醫務人員醫學人文情懷的體現，正是優秀醫院文化彰顯的過程。

1.4.2 提升了醫務人員的倫理道德意識。

倫理查房制度促使醫務人員在救死扶傷的同時充分重視患者的隱私權和知情同意權，［5］將醫學倫理融入實際工作之中，不斷提升職業精神，注重良好醫德醫風的養成與醫療業務工作相結合。［10］這個過程提高了醫務人員的醫學倫理學素養以及對醫學倫理問題鑒別、分析、處理的能力。［11］

1.4.3 促進了醫療服務質量的明顯改進。

倫理查房在注重檢查相關制度是否落實的同時，更加注重突出自身的特點，即將醫療服務、人文關懷、患者的滿意度通過具體、細化評價指標來進行檢查，并把這種檢查的結果與評優、評先等結合起來，［5］促使被查科室和醫務人員把工作做細，把服務做好，讓患者滿意。另外，保障患者最大權益，使其享受合理、適度的醫療服務，是醫學倫理學根本的內在要求，推動著醫療質量管理不斷改進。［12］這也是倫理查房的重要成效之一。

1.4.4 加強了醫患交流，改善了醫患關系。

進行倫理查房，需向患者了解病房情況，了解醫務人員的態度、服務水平等，這一過程拉近了醫患距離。這使得醫護人員的工作也更容易得到患者的理解和配合，使醫患雙方具有近似同等的主動性和權力。他們相互依存、共同參與醫療的決定和實施，共同選擇最佳治療方案，有助于相互參與型醫患關系的建立。［13］科室實施人性化服務的各項具體措施，如制造了舒適溫馨的就診環境，醫生和患者交流機會多了，護士對患者的關愛多了，入院須知和健康宣教更加細致，［5］醫患溝通更加順暢，因而患者及家屬與醫生和護士的關系更加和諧。可以說，倫理查房為塑造醫務人員和醫院的良好形象做出了積極有效的嘗試。

2 對倫理查房制度的思考

2.1 倫理查房的人員構成

倫理查房一般由醫院倫理委員會執行。根據要求，倫理查房應由醫學倫理學、心理學、法學、管理學、護理學專家和群眾代表等組成，但是來自社區或病人群體的委員由于缺乏相關知識，往往難以進入角色，多半發言較少，影響實際作用的發揮。［14］此外，醫院倫理委員會目前缺乏合格的、掌握醫學倫理學基本理論的、能夠對醫學臨床上的大量倫理問題做出倫理判斷，勝任倫理審查工作的專業人才隊伍，［15］而這些專業人才恰恰是組建醫院倫理委員會必不可少的成員。醫學倫理學人才的缺口還很大，這就提示:應當加快醫學倫理學人才隊伍的培養和建設。另外，要開展醫院倫理委員會規范化建設和倫理委員會委員培訓體系的研究，逐步探索機構倫理委員會注冊和倫理委員會委員資格認證的工作，切實保證機構倫理委員會有足夠的能力履行其職能。［15］

2.2 繼續加強倫理教育

醫生為病人及社會或他人利益，對病人的自主權進行干預和限制，且作出決定，這是醫生干涉權的體現，但是很多醫務人員在此過程中過度干涉病人自主權。醫學倫理教育既是醫務人員在職業教育中必須接受的一門有關職業道德的理論課程，又是一門密切聯系醫學臨床、實踐性很強的學科，［16］但醫學院校傳授的醫學倫理學、臨床倫理學、護理倫理學等相關知識教育比較膚淺。［17］因此，醫院可以根據倫理查房評價標準反饋的信息，對本單位出現的倫理問題，制定醫學倫理教育計劃，讓醫務人員能更多地從倫理學角度對待臨床中出現的醫患關系和診療問題。

2.3 倫理查房客觀論證

上述成效究竟是由于倫理查房還是醫院自身發展的結果，或者說實行倫理查房到底產生了何種程度的影響，這些都沒有客觀數據論證。因此，可以考慮在醫院里設置對照和實驗組，遵照實驗的倫理原則，做到對照組實驗組的齊同性、可比性和足夠的樣本量，一組實行倫理查房，一組實行對照(為避免心理作用，考慮盲法，對患者和查房者保密)，根據評價表給出具體分數，運用統計軟件分析出具體效果。

2.4 關注患者心理健康

生物－心理－社會的現代醫學模式要求不僅要重視人的生物生存狀態，而且要更加重視人的社會生存狀態。而醫療服務包括醫療技術和人文關懷兩個方面，兩者缺一不可。［18］因此，醫務人員應該用熱情、關懷和幫助的服務態度，常與患者進行語言的交流和心靈的溝通，積極主動地了解患者的身心特點、行為目的和心理需求，幫助患者適應新情況、新生活。通過醫患的良好溝通，患者可更全面地認識和理解醫務人員，更加積極地配合治療。如開展四心換四心活動:用醫者的責任心換患者信心，用醫者的細心換患者放心，用醫者的耐心換患者安心，用醫者的愛心換患者舒心;［19］可定期開展健康講座，與患者進行聯誼活動等。這些都可以做到對患者身體與心理的雙重關懷。

2.5 門診的倫理原則

除了病區的倫理查房，在門診也應該重視醫學倫理的指導作用。可以通過倫理督察的形式，由院方相關人員就門診的醫德醫風、知情同意、醫患溝通、服務流程等方面進行現場查看及問卷調查，及時糾正不當行為，營造良好的接診氛圍，努力構建和諧的醫患關系。［20］

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