絕育術(shù)相關(guān)研究進(jìn)展

胥玉梅 陶國振 孫 林 于 玲

山東省計(jì)劃生育科研所/山東省優(yōu)生技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(濟(jì)南，250002)

絕育術(shù)是避孕節(jié)育措施的一種，世界上有超過2.2億對夫婦采用男性(0.43億)或者女性絕育術(shù)(1.8億)［1］。本文對絕育術(shù)相關(guān)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 女性絕育

1.1 影響現(xiàn)用率的因素

女性絕育通常以阻斷輸卵管來實(shí)現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，女性絕育的方法日益增多，世界范圍內(nèi)采用絕育的人數(shù)也有所變化。1995～2006年間，美國絕育率呈現(xiàn)下降趨勢，1995年絕育人數(shù)68.7萬人，2006年為64.3萬人，而期間人口增長率為4%。分析影響絕育現(xiàn)用率相關(guān)因素如下:①近年來，許多年輕人選擇晚婚，延遲生育子女可能會(huì)造成輸卵管絕育現(xiàn)用率的下降。②口服避孕藥的使用。在早期研究報(bào)告中預(yù)測口服避孕藥可能會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而現(xiàn)在的數(shù)據(jù)提示只有35歲以上的吸煙者才有這樣的風(fēng)險(xiǎn)。口服避孕藥使用的增加可能是造成輸卵管絕育現(xiàn)用率下降的另一個(gè)原因［2］。③國家相關(guān)政策與措施。對蘇州市已婚育齡婦女采用的避孕方法調(diào)查顯示:女性絕育現(xiàn)用率從1983年的24.42%下降到2005年的4.50%，而短效避孕措施現(xiàn)用率上升，避孕方法使用趨于多樣化，這與我國計(jì)劃生育工作模式由管理為主向服務(wù)為主的轉(zhuǎn)變有很大關(guān)系［3］。此外，20世紀(jì)90年代后期開展知情選擇工作，已較少有育齡夫婦選擇絕育術(shù);而進(jìn)入21世紀(jì)后，原先采用絕育術(shù)的已婚育齡婦女作為調(diào)查對象者逐年減少。綜合上述各種因素，造成了絕育術(shù)現(xiàn)用率的變化。

1.2 女性絕育方法

1.2.1 經(jīng)腹手術(shù) 有兩種方式。一種為下腹部小切口手術(shù)，特點(diǎn)為切口小，只切斷或結(jié)扎輸卵管，損傷組織少，手術(shù)簡便易行，安全有效(失敗率在1%以下)，可在婦女月經(jīng)周期任何時(shí)間進(jìn)行，用局部麻醉即可，不影響身體健康，而且一旦術(shù)后想再次妊娠，可以進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)，復(fù)通成功率高。另一種為腹腔鏡下絕育術(shù)，可分為電凝絕育和機(jī)械絕育兩類。常見的合并癥有出血、胃腸道和腹壁損傷(約2%)。這種絕育術(shù)較為安全、有效、簡便，并具有切口小、麻醉簡單、手術(shù)時(shí)間短、組織創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院天數(shù)少、無須拆線、有利于輸卵管復(fù)通等優(yōu)點(diǎn)。但這種手術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求高，需要經(jīng)過一定的培訓(xùn)，并且要有專門的儀器設(shè)備方能開展。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和進(jìn)一步推廣，腹腔鏡絕育術(shù)的采用率明顯增加［2］。

1.2.2 經(jīng)陰道手術(shù) 有兩種方法。一種是切開穹隆進(jìn)行輸卵管結(jié)扎，另一種是經(jīng)陰道插管注射藥物到雙側(cè)輸卵管，使其堵塞達(dá)到絕育目的。Chang等［4］對陰道切開術(shù)與腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)進(jìn)行了比較研究，共103例患者，A組38例行陰道切開絕育術(shù)，B組38例行腹腔鏡絕育術(shù)，C組27例則由于上述兩種方法進(jìn)行困難而采用小切口-腹腔鏡手術(shù)。結(jié)果顯示，A、B組手術(shù)時(shí)間及出血量無差異，C組手術(shù)時(shí)間明顯延長，且術(shù)中出血量明顯多于其他兩組。陰道切開手術(shù)花費(fèi)最低，小切口-腹腔鏡手術(shù)花費(fèi)最大。3組中均無避孕失敗。該研究提示陰道切開絕育術(shù)雖然技術(shù)比較復(fù)雜，但正確施術(shù)不會(huì)增加并發(fā)癥，而且比腹腔鏡手術(shù)花費(fèi)少。

經(jīng)陰道插管絕育術(shù)可以通過盲插管、直視下插管(宮腔鏡)或非直接方式(放射線下)等技術(shù)，使用化學(xué)物質(zhì)、機(jī)械方法或者熱力方法成功阻塞輸卵管，也有學(xué)者將這些技術(shù)聯(lián)合使用以尋找最佳方法。經(jīng)陰道宮腔鏡絕育術(shù)是無切口微創(chuàng)手術(shù)，與腹腔鏡手術(shù)相比，需要的麻醉藥物更少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，但兩者的效果相同［5］。Beerthuizen［6］總結(jié)了 10 年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示經(jīng)陰道宮腔鏡絕育術(shù)妊娠率為 0.1 ～3.6/1 000，避孕失敗率為 1/200。Abbott［7］認(rèn)為經(jīng)陰道宮腔鏡絕育術(shù)容易定位輸卵管，并發(fā)癥發(fā)生率低，阻塞率高，婦女容易接受，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡絕育術(shù)。

經(jīng)陰道宮腔鏡絕育術(shù)中阻塞輸卵管的化學(xué)物質(zhì)以奎納克林應(yīng)用最為廣泛，機(jī)械方法則以使用Essure金屬植入體較為多見，目前已有20萬女性采用此方法進(jìn)行絕育。此方法有效性達(dá)99.74%，副作用較小，受術(shù)者滿意率高，但其絕育效果需在術(shù)后3個(gè)月才能確定［8，9］。Hopkins等［10］的研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)陰道宮腔鏡下采用Essure絕育與腹腔鏡手術(shù)絕育的花費(fèi)大致相同，但金屬植入體偶有引起特殊人群的過敏反應(yīng)。Al-Safi等［11］發(fā)現(xiàn)，一例放置 Essure金屬植入體的婦女因?qū)︽嚲哂懈呙舾行裕l(fā)生過敏反應(yīng)而終止使用。

2 男性絕育

2.1 影響現(xiàn)用率的因素

各國、各地區(qū)男性絕育比例各不相同，全球發(fā)達(dá)地區(qū)男性絕育現(xiàn)用率為7.2%，欠發(fā)達(dá)地區(qū)為3.6%。同處發(fā)達(dá)地區(qū)的北美洲和大洋洲男性絕育現(xiàn)用率不同，分別為13.4%和8.7%。我國各省間男性絕育現(xiàn)用率差別也很大，其中以四川省使用者最多，2005年男性絕育現(xiàn)用率達(dá)到17.2%［12］。輸精管絕育現(xiàn)用率不同的原因，與各國、各地區(qū)的歷史背景、社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、宗教信仰、民族習(xí)俗等的差異有關(guān)，另外還有很多影響輸精管絕育選擇的因素，其中手術(shù)相關(guān)知識(shí)的宣傳可能是影響手術(shù)選擇的重要因素。Labrecque等［13］選擇將輸精管絕育術(shù)作為避孕措施的部分男性，重新審視他們的決定，評價(jià)通過干預(yù)幫助人們決定是否選擇此項(xiàng)絕育方法的效果。通過試驗(yàn)組和對照組的比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)相關(guān)知識(shí)與信息的提供對人們決定是否采用該種方法起到關(guān)鍵作用。Baldé等［14］的研究也證實(shí)，提供手術(shù)相關(guān)知識(shí)、明確手術(shù)意義有助于人們對輸精管絕育術(shù)的選擇。Subramanian等［15］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過培訓(xùn)，人們提高了對輸精管絕育術(shù)的認(rèn)知，對此手術(shù)的接受率由2007年的10%增長至2008年的19%。

2.2 男性絕育方法

2.2.1 傳統(tǒng)方法 使用最早、最廣泛的男性絕育手術(shù)為輸精管結(jié)扎術(shù)，現(xiàn)在常用的男性絕育手術(shù)，如直視鉗穿法輸精管結(jié)扎術(shù)(NSV)是國際上公認(rèn)的操作簡便、損傷小、術(shù)時(shí)短、并發(fā)癥少且易于普及推廣的方法;經(jīng)皮輸精管注射粘堵術(shù)及可復(fù)性輸精管經(jīng)皮穿刺注射栓堵法作為非手術(shù)的男性絕育方法，具備可復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，亦為人們所接受。但輸精管阻斷或管腔堵塞后，會(huì)引發(fā)附睪液瘀積、精子肉芽腫和抗精子抗體反應(yīng)等不良反應(yīng)，造成受術(shù)者生活質(zhì)量下降、復(fù)通后再生育困難等。非阻塞性輸精管過濾裝置能對精子進(jìn)行機(jī)械阻擋、切割和耗能，使精子不能穿過或受損失去活力和授精能力，從而發(fā)揮避孕作用。該種方法具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、避孕效果好、并發(fā)癥少、復(fù)通操作簡單且成功率高等優(yōu)點(diǎn)［16］。

2.2.2 指導(dǎo)用可逆抑精劑 指導(dǎo)用可逆抑精劑RISUG是由印度的Sujoy K Guha發(fā)明的一種男性避孕方法。RISUG是由苯乙烯/順丁烯二酐共聚物和溶劑二甲基亞砜形成的聚合電解質(zhì)水凝膠復(fù)合物，它能夠產(chǎn)生電荷并降低其周圍環(huán)境的pH值。Guha［17］將RISUG注入人和猴的輸精管內(nèi)腔，通過光學(xué)顯微鏡、掃描和透射電鏡觀察精子的形態(tài)學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)其在精子細(xì)胞核受影響之前即可引發(fā)精子一系列變化，從而抑制精子的授精能力，提示該種非阻塞性避孕方法是可行的。

2.3 手術(shù)成功與否的判斷

輸精管絕育術(shù)后常常不能達(dá)到無精子，由此引起了許多法律糾紛。Luján等［18］對行輸精管絕育的391例男性進(jìn)行隨訪，術(shù)后6個(gè)月，41.1%的受術(shù)者精液中可見少量不活動(dòng)精子;術(shù)后12個(gè)月，仍有4.7%的受術(shù)者精液中見少量不活動(dòng)精子。Rajmil等［19］對行輸精管絕育的618例男性隨訪15個(gè)月，對持續(xù)有活動(dòng)精子者連續(xù)檢查5份標(biāo)本，每份標(biāo)本間隔2～3個(gè)月。結(jié)果第1份標(biāo)本316例(61.9%)顯示無精子，第2份標(biāo)本74例(14.5%)顯示無精子，第3份標(biāo)本27例(5.2%)顯示無精子，第4份標(biāo)本6例(1.2%)顯示無精子，第5份標(biāo)本1例顯示無精子。因此，Rajmil等認(rèn)為術(shù)后可檢測5～6份精液標(biāo)本，且非活動(dòng)精子數(shù)≤10萬/ml即可作為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)告知受術(shù)者其精液中可能有非活動(dòng)性精子。Korthorst等［20］對1 073例輸精管絕育術(shù)后的男性進(jìn)行隨訪觀察，得到類似的結(jié)果，故建議的手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)與Rajmil等相同。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們對絕育術(shù)的認(rèn)識(shí)在不斷提高，手術(shù)方法與技術(shù)水平也有了長足發(fā)展，但仍需不斷研發(fā)操作簡單易行、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少的絕育方法，以滿足廣大育齡人群的生殖健康需求。

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