從“基本醫療保險服務合同”角度探討完善和健全我國醫療保險管理體制

■ 張述萍 袁江帆

2010年云南省玉溪市易門縣重生醫院（以下簡稱“重生醫院”），因涉嫌違反醫保政策，被叫停醫保業務并受到行政處罰。重生醫院不服處罰，認為是醫療保險管理部門“亂作為”。在行政復議被駁回后，一紙訴狀將易門縣醫保中心告上法庭，索賠30多萬元損失。類似上述案例還有發生，反映出醫療機構與醫療保險管理機構之間的矛盾日益突出，同時，也反映出我國醫療保險管理體制存在的問題。主要表現在以下幾個方面：第一，有人認為對醫院進行管理應該屬于醫療行政管理部門的范圍，醫療保險管理機構無權對醫院進行降級等行政處罰；第二，有人認為醫療保險管理機構只能對醫療費用進行管理，但是醫療費用的定價應屬于發改委、物價等部門的工作范圍，僅憑醫療保險管理中心一己之力很難提高醫院的自我約束能力；醫療保險管理中心應該盡量與醫政、物價等部門溝通，才能共同構建和諧的醫保環境；第三，我國醫療保險管理缺乏一套科學的服務理念和管理理念。醫療保險管理人員應該深入醫院，及時溝通，幫助醫院找出問題，突出“服務”；而不是“卡”、“罰”。

1 現階段我國醫療服務合同的特點和性質

基本醫療保險服務合同，是指醫療保險經辦機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險經辦機構支付醫療服務費用的合同。《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》［1］規定：社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議。目前，為了有效控制醫療費用、提高醫療服務質量，均采用了醫療保險經辦機構向醫療服務機構支付受保人的醫療服務費用的方式，而為了明確醫療保險經辦機構與醫療服務機構權利義務，大都采用了醫療服務合同的形式。

1.1 醫療服務合同的涉他性

醫療服務合同是為第三方利益而簽訂的合同，即所謂涉他合同。涉他合同是指債權人為使他人直接享受和取得合同利益而與債務人訂立的合同。在這種合同中，第三人雖然不是訂立合同的當事人，卻是合同的債權人，享有獨立的債權履行請求權。醫療服務合同是由醫療保險經辦機構與醫療服務機構訂立的，為特定患者提供醫療服務的合同，它是典型的為他人利益而訂立的合同。這種合同的特征表現在：第一，合同第三人只享受權利而不負擔義務，因此，合同的訂立不需要征得第三人同意；第二，第三人對于為其設定的利益有獨特的決定權，即其可以接受也可以拒絕該權利，但不能變更合同規定的權利。

1.2 醫療服務合同具有平等性和隸屬性

醫療服務合同的平等性體現在醫療保險經辦機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險經辦機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險經辦機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間可以進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險經辦機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督，并行使制裁權。

1.3 醫療服務合同是行政合同

醫療服務合同雖然是醫療服務機構與醫療保險經辦機構相互協商、達成意思表示的結果。但這并不能掩蓋醫療服務合同的行政合同的特性。表現在：第一，醫療服務合同一方當事人為醫療保險經辦機構，它是行政事業單位；第二，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質；第三，在醫療服務合同的履行、變更和解除中，醫療保險經辦機構享有行政優益權，即醫療保險經辦機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權、單方面合同解除權、單方面制裁權。

2 現階段我國基本醫療保險制度的特點

2.1 現階段我國基本醫療保險制度法律關系主體分析

由于基本醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、福利性等基本特點，政府采用經濟、法律、行政等手段介入城鎮基本醫療保險系統中，因此，基本醫療保險法律關系主體比較復雜，必須界定政府、醫療保險經辦機構、參保者和醫療機構在醫療保險制度中的法律關系，明晰各方面的責任、權利、義務及相應的利益，才能保證基本醫療保險制度的依法建立。

2.1.1 政府和參保者。在政府和參保者的關系上，政府作為公眾利益的保護者，對社會醫療保險這項具有部分福利性質的事業自然有為公民提供部分醫療保健費用的義務。然而，問題在于政府的作用發揮到什么程度，其責任和義務以什么樣的方式體現。從中國國情和國外經驗來看，政府除提供少部分社會醫療保險基金以外，只對社會醫療保險債務承擔最后的責任。即在以企業和個人負擔社會醫療保險費的基礎上，社會醫療保險基金收不抵支的部分才由政府補貼。

2.1.2 政府和醫療機構。政府和醫療機構的關系上，二者之間是監督與被監督的關系，這一舉措可以降低醫療機構的壟斷性，使其在行業競爭中降低費用，提高服務質量。為此，必須強化醫療機構的質量與收費管理，在現有醫療機構中進行承擔社會醫療保險定點醫院考核制度，引進競爭機制，促進醫院提高服務質量，同時加強社會監督和各種控制措施。

2.1.3 政府和醫療保險經辦機構。政府和醫療保險經辦機構的關系上，醫療保險經辦機構屬于國家事業機關，具有非營利性，其工作人員亦為國家公職人員。該機構負責收取醫療保險金，代理參保者支付有關醫療費用及處理有關事宜。

2.1.4 醫療機構和醫療保險經辦機構。醫療機構和醫療保險經辦機構是醫療服務合同的兩大法律主體，他們是一種商業契約關系。醫療保險經辦機構可以同醫院簽訂有關合同，委托其為參保人員服務。二者之間要通過契約的方式來明確醫療保險合同定點醫療機構的責任，如：醫療保險服務范圍、項目、質量要求、收費標準、付費方式及其合同期限等。醫療機構應按照醫療保險經辦機構的有關規定，在就診、轉診、監察、治療、收費等方面嚴格管理。醫療保險經辦機構對醫療單位節省醫療成本的辦法給予及時指導，包括住院費、住院時間、診斷檢查的使用、藥品的應用等方面。

2.1.5 醫療機構和參保者。醫療機構和參保者之間則完全是繳付費用和提供服務的等價交換關系。

2.2 從“基本醫療保險服務合同”看目前基本醫療保險管理體制存在的問題

2.2.1 醫療保險經辦機構對醫療機構進行行政處罰是一個值得再商榷的問題。醫療機構和醫療保險經辦機構是醫療服務合同的兩大法律主體；他們是一種商業契約關系。二者之間要通過契約的方式來明確醫療保險合同定點醫療機構的責任，如：醫療保險服務范圍、項目、質量要求、收費標準、付費方式及其合同期限等。醫療機構應按照醫療保險經辦機構的有關規定，在就診、轉診、監察、治療、收費等方面嚴格管理。醫療保險經辦機構作為勞動和社會保障部下屬的事業單位，有權通過勞動和社會保障部授權進行監督、強制執行、制裁，但是自身無立法的權力。目前，在多個省市、自治區的醫療保險經辦機構與醫院簽訂的醫療服務合同中，均設有罰則甚至是行政處罰；有些罰則在本地區的《醫療保險辦法》或《醫療保險規定》中并無依據。

2.2.2 現階段我國醫療保險管理制度存在的弊端。現階段我國醫療保險管理事務涉及到多個機構的權限范圍，如衛生、價格、工傷、審計等。但目前醫療保險管理政資不分、政事不分、政法不分，立法、行政、籌資、監督四種職能以及相互間關系比較混亂。傳統的醫療保險管理體制阻礙醫療保險向更高層次、更大范圍發展。

3 重構基本醫療保險管理體制應遵循的基本原則

3.1 效率原則

效率意味著一個給定的投入量中獲得最大的產出。在建立新型的醫療保險管理機構時，要以最少的管理成本達到最大的社會效果。避免重現原有體制下的管理模式弊端。需要在健全基本醫療保險制度的同時，設立一個統一的醫療保險行政機構對醫療保險業務進行管理。

3.2 協調性原則

從宏觀上看，基本醫療保險體制應與我國政治體制、經濟體制、行政管理體制相協調；從微觀上看，基本醫療保險體制應該與其他保險體制相協調，無論在醫療保險管理機構、經辦機構、基金運營機構設置上均應與其他社會保險和社會保障事務相配合。將基本醫療保險管理納入到統一的社會保險和社會保障事務管理中。

4 我國基本醫療保險管理立法體制的框架和設想

建立新型的基本醫療管理體制，應當制定明確具體的法律、法規，將管理機構、經辦機構、協調機構、基金運營機構、監督機構的職責和職權明確，將其合成分工明確、有效合作的有機整體。

4.1 勞動和社會保障部門負責基本醫療保險管理機構的統一管理

勞動和社會保障部門統一負責城鎮基本醫療保險管理。在中央，勞動保障行政部門設立基本醫療保險司，地方設立基本醫療保險處。如：《上海市城鎮基本醫療保險管理辦法》中規定上海市建立醫療保險局作為基本醫療保險的行政主管部門，負責上海市基本醫療保險的統一管理。《北京市基本醫療保險管理規定》第52條的勞動保障行政部門的職責和《杭州市城鎮基本醫療保險管理辦法》第九條規定的內容大同小異；武漢市、上海市雖然在基本醫療保險立法中沒有通過具體條文來確定勞動保障行政部門職責，但是通過零散條文可以歸納勞動和社會保障部門職責為：制定醫療保障的規范性文件、貫徹執行相關法律、法規和規章；編制基本醫療保險的發展規劃和總體方案；對基本醫療保險基金進行監督和管理；對定點醫療機構和定點藥店進行檢查和考核；處理基本醫療保險違規和糾紛。

4.2 協作管理機構各司其責，相互配合

由于醫療保險涉及到方方面面，需要各相關部門的配合和協作。因此，在基本醫療保險立法建設中應界定各部門的權限范圍，這是建立醫療保險制度的一個重要前提。但是，目前各協作機構分工不明、職能交叉。通過對幾個城市的具體實踐和比較分析，其中《北京市基本醫療保險管理規定》［2］2003年做了修改，但是仍然未改變過去多頭管理的行政弊端。如：對基本醫療保險基金的管理和監督，規定由財政和審計部門負責，忽視了勞動保障行政部門應有的職責，在操作上形成了分權的現象。而《杭州市城鎮基本醫療保險管理辦法》第8條［3］、《上海市城鎮基本醫療保險管理辦法》［5-6］、《武漢市城鎮基本醫療管理辦法》［4］第5條都作出行政部門如衛生、工商、物價、財政、審計、藥品監督、公安、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療管理工作的規定。杭州、上海、武漢等幾個城市通過地方法規，確定基本醫療保險管理體制中，以勞動保障行政部門為主，其他部門為輔的協助管理規定來避免弊端，保證了基本醫療保險制度的正常發展。

4.3 基本醫療保險的經辦機構應與行政管理機構分離

本著政事分離的原則，城鎮基本醫療保險的基本醫療保險經辦機構應當與行政管理機構分離。即勞動保障部門負責宏觀指導，各級醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集和管理，接受勞動保障部門的委托監督和管理定點醫療機構，對違規行為進行調查和處理。

［1］勞動和社會保障部，衛生部，國家中醫藥管理局.城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法［S］.1999-05-11.

［2］北京市基本醫療保險規定［S］.2005-06-06.http://www.lawbase.com.cn.

［3］杭州市勞動和社會保障局，杭州市衛生局.杭州市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法［S］.2004-05-12.http://www.zjhz.lss.gov.cn.

［4］武漢市勞動和社會保障局，武漢市衛生局.武漢市城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理辦法［S］.2007-11-24.http://www.wuhan.gov.cn/cms/publish/wuhan/2008-10/20/6645.html

［5］上海市醫療保險局.上海市城鎮職工基本醫療保險管理辦法實施細則［S］.2000-11-15.http://www.lookchinabiz.com.

［6］上海市城鎮基本醫療保險管理辦法［S］.2008-03-28.http://www.chinalawedu.com.

袁江帆：北京積水潭醫院助理社會工作師。

E-mail：jiangfan0926@sohu.com