域外醫患關系的現狀及成因探析

域外醫患關系的現狀及成因探析

■ 劉蘭秋①王曉燕①吳利納①彭 煒①梁艷超①宋林子①

醫患關系 醫療傷害 醫療糾紛

醫患關系是近年來我國社會關注的熱點話題，具有很強的社會性，受到社會政治、經濟、文化等諸多因素的影響。研究域外醫患關系的現狀及成因，以期對緩解國內醫患關系的對策有所借鑒。本文從醫療保障制度、醫療風險分擔機制、醫療資源配置、醫院管理、醫療糾紛處理機制、醫患溝通以及醫院文化等方面進行了比較研究并對我國如何改善醫患關系提出建議。

①首都醫科大學衛生管理與教育學院 首都衛生管理與政策研究基地，100069 北京市豐臺區右外西頭條10條

Author’s address：School of Health Management and Education, Capital Medical University, N0.10, Xitoutiao, Youanmenwai, Beijing 100069 ,PRC

當前，我國醫患之間缺乏信任和理解，由醫患糾紛引發的惡性刑事案件不時見諸報端。醫患關系的失調已經成為政府憂心、百姓關心的重大社會問題，也是構建和諧社會過程中不可忽視的重要問題。它山之石，可以攻玉，以下擬介紹域外各主要國家醫患關系的狀況及其原因，以期對我國和諧醫患關系的構建有所助益。

1 醫患關系的含義

醫學的本質決定了醫患關系是一個世界范圍內的共同話題。如著名醫史學家亨利·西格西斯所言，“每一種醫學行動始終涉及兩類當事人，即醫師和患者，或者更廣泛地說，是醫學團體與社會，醫學無非是這兩群人之間的多方關系。”廣義上而言，醫患關系可以理解為醫療機構及其醫務人員與患者及其近親屬在醫療過程中構成的一種雙向的人際關系，狹義上的醫患關系僅指醫療過程中形成的醫生與患者之間的關系。

醫療傷害和醫療糾紛作為醫療服務的產物，同樣是一個普遍性的世界問題，有時也會影響醫患關系的發展，甚至會被想當然地視為醫患關系的外化表征，但這兩者與醫患關系并非同一所指。醫療傷害是指因醫師的過失（fault-based）和非因醫師的過失（No Error）而發生的并發癥、醫療意外、醫療事故等負面的醫療結果（Adverse Outcome）。醫療糾紛則是指醫患雙方對醫療后果及其原因產生分歧, 而向醫療機構及其人員、衛生行政部門或司法機關提請處理所引起的糾紛。

2 國外各主要國家醫患關系的現狀

醫患關系具有很強的社會性，受所在國政治、經濟、文化等多方面的綜合影響。世界各國的政治體制、社會制度、文化傳統、醫療模式等又各有所異，導致具體的醫患關系各具特色。然而，從宏觀上而言，英國、美國、法國、德國、日本等世界各主要國家的醫患關系卻體現出相同的特征：盡管都存在一定程度上的醫療糾紛、醫療訴訟和醫療傷害，但醫患關系卻較為和諧、平穩，并未成為突出的社會問題。

2.1 醫療傷害是世界各國普遍面臨的難題

醫學自身存在的不可知性及醫務人員作為人的局限性決定了醫療行為本身就是一種高風險、高責任的行為。美國是世界上醫療技術高度發達的國家，醫療事故也不少見。1986年，哈佛大學（Harvard University）醫療事故調查組接受了紐約州政府的委托，對1984年當年全紐約州51家醫療機構隨機抽樣取出31,429筆病歷（神經科病歷除外）逐筆研讀。調查顯示，醫療傷害事件只有27.6%是由于醫療過失所引起，即醫事人員過失責任比例不到三成，另有近72%的醫療傷害受害人，其傷害非因醫事人員的過失所造成 ，而由醫療的高風險性及不確定性引起。另據美國科學研究院醫藥研究所發表的報告統計，美國每年因為醫療事故死亡的病人就達414～918 萬人，但美國的醫患關系并不十分緊張。

德國是一個醫療技術比較發達的國家，醫療水平也享有較高的聲譽。不過德國衛生部門公布的統計資料卻顯示，德國每年的醫療事故總數仍達到10萬起，其中 2.5萬起甚至會導致病人死亡。日本厚生省對全國82所大型醫院的調查顯示，在近2年里，這82所大型醫院共發生醫療事故15000多件。

2.2 國際上醫療糾紛呈日漸增加的趨勢

社會資源的有限性和人們需求的趨同性決定了任何社會都存在利益矛盾與沖突。沒有矛盾沖突的社會就像沒有摩擦力的力學世界一樣，在現實世界中是不存在的。醫療糾紛不僅是我國的熱點難點問題，也是世界各國的熱點難點問題。日本早在20世紀60年代末，伴隨著一系列轟動世界的公害的爆發，醫療糾紛已頻頻出現。70年代中期醫療糾紛成倍增長，一度成為日本政府的焦點問題。在日本，第一審法院每年受理的醫療過失相關案件數量約為300件左右，但這并未全部涵蓋實際的醫療糾紛數量。根據著名的海因利希法則原則來計算，可以預測通過非訴訟方式解決的非常嚴重的醫療糾紛為已通過訴訟方式解決的醫療糾紛案件數量的30倍，同時一般的醫療糾紛數為已通過訴訟方式解決的案件數量的300倍。按照這種方法來計算，日本每年發生的醫療糾紛件數平均約有10萬件，如果按照20萬名醫生的數量來分配，每一名醫生平均每年可能會出現0.5件醫療糾紛。

其他一些國家的醫療糾紛呈現逐年上升的趨勢，以德國為例：根據近年統計，德國醫療糾紛逐年增加，1997年發生醫療糾紛8884 件，2001 年發生10739 件，2003 年發生11053 件。德國人口暫按8300 萬計算，平均每百萬居民醫療糾紛投訴量，1997年為107件，2001年為129件，2003 年為133 件。另據美國醫療學會的調查報告，對100名醫生提起的訴訟案件數，從1980年的3.2件增加到了1985年的10.1件。根據海因利希法則原理計算，美國一名醫生的一年醫療糾紛發生率約為15件。

2.3 醫患關系整體上較為穩定與和諧

醫療糾紛、醫療事故或醫療訴訟的發生數量是衡量醫患關系的指標之一，但并不是一個重要的指標，更不是唯一的指標。醫療傷害的發生有其必然性，與醫學的發展水平、人類自身的局限性等諸多因素相關聯。而醫療糾紛數量增多，在一定程度上也是社會文明和法制進步的表現，有矛盾并不意味著關系必然不和諧。衡量一種關系是否和諧，應采用多層次、綜合性的指標體系，既要考慮糾紛或沖突的發生數量，更要考慮糾紛或沖突的表現形式，要考察該社會或這種關系是否具備法治性、公正性、秩序性和權威性。

盡管醫療傷害是一個普遍性的世界難題，醫療糾紛也在各國基本呈現日趨增加的態勢，但是各國的醫患關系卻并未隨之緊張和惡化，基本仍在理性和法律的框架內發展，總體上呈現平穩、和諧的狀態，并未出現像我國醫患關系一樣的對抗性和暴力性特征，也沒有產生諸如醫鬧的社會現象。在法國，醫患之間彼此彬彬有禮，互相尊重，交流溝通順暢，每次見面都互致問候。患者住院期間就與醫生成為了好朋友，出院后常一起出去度假，甚至被邀請參加對方的婚禮。日本醫患關系也并沒有成為突出的社會問題，惡性傷人事件更是罕見。英國的情況亦是如此。

3 世界各主要國家醫患關系和諧的原因探析

域外各主要國家的醫患關系整體上較為平穩與和諧，是諸多因素的合力所致，如我國學者曾指出的，“美國一家醫療安全評估公司近日公布的最新數據顯示，從2000年到2002年，美國每年至少有19.5萬人死于原本可避免的醫療失誤。這一數據是1999 年的兩倍。那么，為什么美國的醫患關系看上去比較和諧？是他們建立了一套行之有效的化解醫患糾紛的制度和措施，包括嚴格的醫師準入制度，完善的醫療法律、規章，病人擇醫行為的充分自由，醫生的職業道德培訓等，都達到較高的水平。域外醫患關系和諧的共通原因包括但不限于如下幾點：較為發達的醫療保障制度、較為健全的醫療風險分擔機制、較為合理的醫療資源配置模式、先進的醫療運行模式、完善的醫院管理經驗等等。

3.1 醫療保障制度較為完善

當前，世界上多數國家都根據自己的國情建立起相對較為完善的醫療保障制度。上世紀下半葉，英國首先宣布建成公民從“搖籃到墳墓”均有保障的福利國家，即實行了對所有居民提供免費的綜合衛生服務，費用由政府財政負擔。加拿大1984年出臺的《衛生保健法案》規定了醫療保險的五項基本原則，一是統一性，即所有省和地區必須建立醫療保險制度，包括所有必須的醫療服務；二是廣泛性，即覆蓋全體國民；三是可及性，即人人平等，不論貧富、健康狀況，所有國民都享受同等的服務項目和條件，無論是在政府辦的醫院，還是在私人診所；四是方便性，即國民在國內任何省或地區看病，都同樣被接納并不用付費；五是公共管理，即政府統一管理，并向醫療機構支付費用。1961年，日本在全國范圍內建立了“全民皆保險”的醫療保險制度，日本所有國民都成為醫療保險的被保險者。完善的醫保制度不僅使絕大多數人能看得起病，也使醫院無后顧之憂，接收病人后一切以診治為先。德國有7050萬公民參加了法定醫療保險，有840萬公民參加了私人醫療保險。因保障健全，德國患者并不會感到“看病難看病貴”。

3.2 醫療風險分擔機制較為健全

當前，世界多數國家和地區都建立了不同形式的醫療風險分擔機制，盡可能為醫生執業創造寬松、和諧的執業環境。如根據德國法律，凡在德國從業的醫生必須參加醫生責任保險和醫療事故保險。其中，醫師責任保險是一種較為通行和有效的醫療風險分擔機制。醫師責任保險在西方國家往往稱為醫療過失責任保險（Medical malpractice Insurance)或專家責任保險(Professional Liability Insurance)，是指被保險人(醫師)在執行醫師業務時，因為過失行為(Negligent Acts)、錯誤(Errors)或疏漏(Omission)或業務錯失(Malpractice)，違反其業務上應盡的責任，直接導致病人受傷或死亡，依法應由被保險人(醫師)負擔賠償的責任，在保險期間內提出賠償請求的時候，承保該業務的保險公司對被保險人(醫師)負賠償的責任。這一制度最大程度上實現了對患者權利的救濟、醫師職業風險的轉移、醫療糾紛成本的降低、醫療糾紛解決效率的提高，有著不可替代的積極作用。

醫療責任保險在美國已有上百年的歷史，醫生參加職業保險制度是法律規定的強制性義務。一般一個醫生近1/3的收入都用于購買保險，而一旦出現醫療事故或醫療差錯，賠償責任就落到保險公司身上，病人及其家屬不會再找醫院、找醫生，他們只需要跟法院、跟保險公司打交道即可。醫院和醫生也可以全身心地投入到對疾病的研究和治療中去。而且，如果某位醫生的賠付額總是居高不下，要么他所繳的保費上漲，要么保險公司不再給他承保，這對醫生的醫療質量也是一種督促。

3.3 醫療資源配置較為合理

醫療資源的稀缺性是當前所有國家都面臨的問題，能否將有限的醫療資源予以合理的分配和運用，以使其得到最大功效，達到最佳目標，就是事關醫患關系和諧與否的重要問題。世界各主要國家基本都遵循衛生經濟學的規律和要求，采取多種制度設計，盡可能地實現醫療資源的合理配置。比如在德國，醫院分為四級，每級醫院的病床數、業務科室的設置、高端設備的配置都有相關規定。對各專科更是有著嚴格的準入制，治療范圍也有嚴格規定。這些行政措施，一方面杜絕了國內各級醫院一哄而上購買同樣高端設備造成的資源浪費；另一方面，嚴格的專科準入制，確保了病人的治療效果。

法國的經濟發達，國家、社會機構對醫療衛生事業投入了大量的財力。醫療體系完善，擁有成熟的就診、轉診制度，病人在社區醫生或私人醫生處就診后，有的疾病雖然不能在那里獲得治療，也往往能得到就診指導，知道應該找哪家醫院，哪位專科醫生治療。除急診外，法國醫院的醫生看病一般都是預約制，在規定的時間，由醫療秘書預約好相應數量的病人，在一個相對獨立的診室，逐一就診，醫生有充分的時間、精力，認真地對待每一個病人，細心地傾聽病人的陳訴，了解病人的思想、顧慮，仔細地檢查病人，保護病人的隱私。

3.4 規范、專業、嚴格的醫院管理

科學、嚴格的醫院管理對于提高醫療質量，確保病人安全具有重要意義，對于醫患關系的和諧發展也是不可或缺的。國外很多醫院都極為重視醫院管理問題，如在德國，醫院各項規章制度嚴格細致，醫院嚴格有序的管理和醫護人員高自律性，降低了醫院的治療風險。日本醫院主要分為3 大類部門：臨床部門、醫技部門、管理部門。由于醫院內部體制精簡合理，基本上形成了“以病人為中心，以病人看病作業流程為主線”的運行體制，尤其與我國醫院不同的是掛號、收費、出入院、病案管理、信息管理均屬管理部門，無論病人看病流程，還是內部管理，效率高且方便病人。

3.5 醫療糾紛處理機制健全，患者權利救濟渠道暢通

就構建和諧的醫患關系而言，不僅需要盡量防范和減少醫療糾紛的發生，也要預設一套有效、便捷、完備的糾紛化解機制，使醫療糾紛發生后能獲得及時、有效的疏導和處理。域外各主要國家在建立起較為完善的醫事訴訟制度之外，還確立了較為完善的訴訟外解決機制。日本通過調解和仲裁處理的醫療糾紛占全部案件的70%左右；德國醫師協會下設有專門負責醫療事故庭外解決的“醫療事故調解處”或“鑒定委員會”，在實踐中發揮著重要作用。英國還實行三級投訴為主，法院裁決為輔的醫患制度（physician- patient system）。如果患者對醫生或醫院的醫療行為不滿意，首先，可以直接向提供醫療服務的機構投訴，院方可以讓有關責任人向患者口頭答復，或進行調解，或下令進行深入調查等；如患者不滿意，可要求對其投訴進行獨立審查，這一般由院方或醫療主管部門的召集人牽頭，與獨立的非專業人士磋商后，然后成立1個專門小組對投訴進行研究，將投訴轉回原醫療機構，責令其解決問題；如果此時患者對投訴處理結果仍不滿意，他還可以繼續向醫療巡視官投訴。醫療巡視官獨立 于醫療機構和政府，他可以依法對投訴做最后裁決。但現行的投訴程序并不涉及對醫療事故的賠償問題。如果患者要進行索賠，只能向法院提出訴訟，能否得到賠償、賠償多少最后都是由法庭裁決。

3.6 重視醫院細節文化建設

當前，域外各主要國家和地區都已意識到醫院細節文化對于醫患關系的重要性，并以適當的方式開展醫院細節文化建設，把非常重要的精力放在打造人文關懷服務上，在公眾的情感、身體、倫理道德等需求方面設置了較為完美的程序和措施，積累了豐富的經驗，形成了一個帶有普遍意義的國際化醫療服務新潮流。

美國醫院的細節文化建設內涵豐富，主要包括為患者營造一個優美的醫院環境和良好的醫療秩序、注重患者權利的保護和需求的實現、強調對醫療行為的不斷規范與監管等。在美國，大多數的醫院環境優美，醫療秩序良好，就醫環境典雅和諧。在日本的各醫院，醫生、護士和行政后勤員工對病人彬彬有禮，問候敬語不絕。新加坡是醫院細節文化建設的典范，醫務人員職業形象規范、得體，言行舉止、待人接物都有嚴格的規范。

3.7 注重醫患溝通工作

古代醫學之父希波克拉底曾經說過，醫生的法寶有三：語言、藥物和手術刀。醫生的語言如同他的手術刀，可以救人，也可能傷人。患者因身患疾病而到醫院求醫問藥，心理往往較為敏感和脆弱，加之其所面對的是具有豐富醫學知識和經驗、為其治病療傷的醫學專家，信息占有的不對稱也使患者容易感覺自己在醫生面前居于弱勢地位，渴望得到醫生的鼓勵和支持。良好的醫患關系必然要求充分的醫患溝通和貼切的人文關懷。國外很多醫院都較為重視醫患溝通并積累了許多有意義的經驗。如美國除了在學校開展醫患溝通技能教育外，還專門建立了病人交流中心（patientcentered communication ，PCC），幫助醫生給病人有針對性的提供醫療服務。在英國，一般醫院設立專門從事醫患溝通工作的專門人員，即社會工作者（social worker）。這些人具有相當的專業醫療經驗和溝通技巧，他們與主任、教授一起查房，如發現病人對醫療過程產生疑惑或不理解，社會工作者會馬上與之溝通或通知其相關親屬進行解釋。

此外，精英化的醫學教育制度和社會較高的法治化程度也都在一定程度保障了醫患關系的良性發展。

4 結語

構建和諧醫患關系是一項復雜而艱巨的社會系統工程。在此過程中，要充分借鑒域外其他國家和地區的有益經驗，既要注意醫療技術層面的因素，加強醫學教育的規范性與精英性，確立統一的醫療機構和醫務人員準入標準，提升醫療安全和醫療質量，嚴格醫院管理，防范和減少醫療傷害和醫療事故的發生，增強醫療機構和醫務人員的權威性；同時，也要注意社會層面的因素，深入探討國家和政府在保障和實現公民健康權方面的責任及承擔方式，結合我國實際逐步建立完善的醫療保障制度，加快醫療體制改革，優化資源配置，回歸公立醫院的公益性。深刻把握醫學、醫療自身的特點和規律，充分認識醫療固有的風險，構建適合我國國情的醫療風險分擔機制，強調醫療服務的社會性特點，對醫療服務對象的特殊性進行深入研究，推進醫院的細節文化建設進程，提升醫務人員的醫患溝通水平，為患者營造一個安全、舒適的就醫環境，防范、減少醫療糾紛的發生。更為關鍵的，是要加強衛生法制建設進程，完善醫療衛生立法，建立科學、合理、完備的醫事法律體系，構建便捷、高效、健全的醫療糾紛處理機制，使醫患關系的發展盡快走上規范化、法制化的軌道。

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Status and its causes of oversee hospital patient relationship

LIU Lanqiu, WANG Xiaoyan, WU Lina, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(3):76-79

hospital patient relationship, medical injury, medical dispute

Hospital patient relationship is a key topic in current years. It has strong sociality and has been influenced by many factors such as society, politics, economy and culture. Understanding status and its causes of oversee hospital patient relationship can give reference of smoothing hospital patient relationship in China. Comparison research has done in aspects of medical security system, medical risk allocation mechanism, medical resources allocation, hospital management, medical dispute solving mechanism, hospital patient communication and hospital culture and suggestions on promoting hospital patient relationship are mentioned.

國社科基金項目“醫患關系對構建和諧公平社會的影響及對策研究”(編號: 06BZZ042)

王曉燕: 首都醫科大學管理與教育學院院長，教授, 碩士生導師。

E-mail：wxy@ccmu.edu.cn

2010-07-29](責任編輯 郝秀蘭)