醫院強行剖宮救治垂危產婦的法理思考

■ 任浩洋 范 貞

醫院強行剖宮救治垂危產婦的法理思考

■ 任浩洋①范 貞②

拒絕治療 知情同意 醫患關系

廣州“產婦拒絕簽字，醫生強行剖宮產”事件中，孕婦因為醫學專業知識的缺乏導致對本身病變的認知障礙，繼而做出錯誤的拒絕手術的決定。基于重大誤解的非真實意思表示的知情同意不是有效的民事法律行為，可以認為自始無效的知情同意。基于醫院的緊急救治義務，對該類孕婦的緊急手術處置，對于保障病人安全和建立和諧醫患關系具有重要意義。

①解放軍總醫院,100835 北京市復興路28號

②北京衛生法學會，100050 北京北緯路59號

Author’s address：General Hospital of PLA, No.28, Fuxing Road, Beijing, 100853, PRC

2010年12月10日，衛生部新聞發言人鄧海華在例行新聞發布會上表示，在廣州“產婦拒絕簽字，醫生強行剖宮產”事件中，醫務人員在患者生命垂危的情況下采取緊急措施，是對患者生命權的充分尊重，履行了醫務人員應盡的義務，符合法律精神。此外，2007年11月發生在北京朝陽醫院京西院區的“丈夫拒絕簽字，產婦母子雙亡”事件，均表明孕婦拒絕緊急剖腹產手術的決定，有一定的客觀性。有必要對孕婦的知情同意權以及拒絕緊急剖腹產的決定進行法律的探討，明確《侵權責任法》施行后，醫院遇到類似拒絕緊急剖腹產的孕婦的處置原則。

1 事件回顧

2010年12月3日清晨，一名29歲臨產孕婦被轉送至暨南大學附屬第一醫院搶救。醫生檢查發現，胎心微弱，產婦陰道一直少量流血，卻無痛感。醫生認為，產婦已有胎盤早剝癥狀，應該急診手術，否則將導致胎兒宮內缺氧窒息死亡，并引發母體大出血死亡。但產婦卻堅持表示要自然分娩。后經醫院相關負責人出面解釋，其丈夫同意手術并簽字。但產婦本人仍堅決拒絕簽字。為搶救產婦，醫院在征得其家人同意，并由醫院相關負責人簽字同意，強行為產婦進行剖宮產。術中，醫生打開腹腔發現腹水已變成血紅色。打開已呈紫褐色的子宮，取出胎兒進行吸痰，發現新生兒口中的羊水也是紅色的，新生兒有重度窒息癥狀，經搶救無效出生數小時后不幸死亡。術后發現，產婦子宮腔內積存血塊就有700毫升，估計孕婦手術前后累計出血達1000毫升，但最終挽救了產婦生命。據該院婦產科李瑞滿主任醫師介紹，產婦擔心剖宮產后要過兩年才能再要孩子，因此拒絕手術。術后，醫生把抽出的血塊給產婦看，她答稱“我也不知道是這種情況”。

2 醫患雙方專業認知的差距

本例產婦拒絕簽字的原因是其擔心剖宮產后要過兩年才能再要孩子。分析產婦做出拒絕剖腹產手術決定的前提：胎盤早剝不會影響胎兒生命，不會危及子宮，不會危及產婦的生命。而胎盤早剝的預后危險需要產科醫師根據專業知識進行判斷。當醫師預見到孕婦胎盤早剝的病情可能危及胎兒、危及子宮、甚至危及產婦生命，而產婦因沒有醫學專業知識，不能理解病情變化的風險并做出了錯誤的決定。對醫學專業問題認知的差異導致醫師和孕婦采取不同的解決方法。如果該產婦是一名醫生，相信不會產生如此誤解。客觀而言，產婦對自身病情的誤解導致她做出拒絕手術的錯誤決定，并因該決定影響治療而產生嚴重后果。

3 孕婦手術的知情同意法律屬性：民事法律行為

在侵權行為法中，由于醫療行為一般都有一定的侵襲性，往往對患者身體造成一定的損害，需要一個合法理由來免除醫院的侵權責任。其中合法有效的知情同意權就是侵權責任抗辯事由，可以免除醫院符合規范診療的侵權責任。知情同意權是醫患雙方設立、變更、終止診療行為的民事法律行為，應當符合民事法律行為的構成要件。《民法通則》第55條規定“民事法律行為應當具備下列條件：(一)行為人具有相應的民事行為能力；(二)意思表示真實；(三)不違反法律或者社會公共利益。”而本事件中，產婦因對醫學知識認知的重大誤解導致她做出拒絕手術的錯誤決定，該決定并非孕婦的真實意思表示。其真實意思表示是完好保留子宮，以備第二年懷孕。因此，可以認為該孕婦拒絕緊急剖腹產的決定是基于重大誤解做出的民事行為，不符合作為民事法律行為的知情同意所應當具備的有效要件。

對于重大誤解的民事行為，《民法通則》第五十九條有明確規定，即“下列民事行為，一方有權請求人民法院或者仲裁機關予以變更或者撤銷：(一)行為人對行為內容有重大誤解的……被撤銷的民事行為從行為開始起無效” 。在法律意義上，可以認為該產婦的拒絕緊急手術的決定是一個無效的知情同意。

4 醫療機構和醫師的緊急救治義務

《執業醫師法》第二十四條“對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。”《侵權責任法》第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。”《醫療機構管理條例》第三十一條“醫療機構對危重病人應當立即搶救。”以上就是法律賦予醫療機構和醫師對急危重患者的緊急救治義務。在本事件中，如果沒有孕婦拒絕手術決定的干擾，相信醫院會及時做出有效的處置。

5 國外關于拒絕剖腹產手術判例

拒絕剖宮產手術事件，國內外并不少見。英國1997年公布的判例，一名懷孕40周的孕婦，產前檢查胎兒臀位，若是自然分娩，50%幾率對胎兒造成嚴重損傷，對母體傷害較小。孕婦開始時同意剖腹產，但當她看到手術室的手術器械后，因恐懼拒絕剖腹產手術。醫院認為剖腹產是正確的處理，并繼續進行手術治療。之后，患者以違反知情權利起訴醫方。上訴法庭駁回了患者的上訴，并認為孕婦在手術室看見手術器械出現恐懼，影響正確判斷，當時拒絕手術治療的決定是片面、不真實的，因此拒絕手術的決定也是無效的。英國的案例與廣州孕婦拒絕手術事件法理基礎一致，拒絕手術的決定都不是真實的意思表示。

6 類似事件的處置原則

該類事件處置醫院通常有兩種選擇：其一：醫院在患者堅決不同意手術的情形下，以尊重患者自我決定權為依據不進行手術。根據《侵權責任法》第60條第一款第一項的規定，患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療所帶來的不利后果，醫院不承擔民事賠償責任。這是一種消極的處置方式，不利于病人安全，也不利于和諧醫患關系的建立。其二：緊急醫療處置。鑒于患者拒絕緊急手術的決定是因重大誤解產生的可撤銷的民事行為，基于醫療機構和醫師的緊急救治義務，可以對患者進行符合診療規范的緊急診療。如果患者將來起訴，醫院可通過法院撤銷患者拒絕手術的決定。這種處置方法是以病人安全為中心，有利于醫療機構的良好聲譽，是衛生行政機關和社會大力提倡的。

當然，對于醫院緊急手術，也有用緊急避險理論進行解釋。緊急避險指為了避免公共利益、本人或者他人的人身和其他權利免受正在發生的危險，不得已而采取的損害另一較小合法利益的行為。即在緊急情況下兩種合法利益發生了沖突，顧此失彼，而不得不采取了損害其中較小的利益，保全較大利益的行為。在本事件中，孕婦拒絕剖腹產的決定是基于重大誤解做出的可撤銷的民事行為，本身并不符合知情同意權的有效要件，因此不是民事法律行為。而緊急避險是權衡生命健康權和合法有效知情同意權，最終損害合法有效的知情同意權。如果用緊急避險理論解釋醫院對孕婦做出的緊急手術處置，似有不妥。

7 醫院的證據補強

通常發生醫療糾紛后，醫院應該證明履行了知情告知義務，否則將要承擔侵權的損害賠償責任。如果孕婦拒絕某項緊急手術，醫院自然無法獲得知情同意證明，訴訟中可能承擔不利的后果。但是醫院是履行緊急救治義務，需要一個合法證明來補強自身知情同意證據的不足。在這種情況下，醫院將孕婦拒絕緊急手術的情況報告上級衛生行政機關，將來需要時可獲得上級衛生行政機關關于醫院履行了知情同意程序的證明，補強自身證據。

綜上，對于類似廣州孕婦因醫學專業知識的差距產生認知的重大誤解而做出拒絕緊急手術的事件，醫療機構宜以患者生命健康為重，進行符合診療規范的緊急救治。該緊急治療對保障病人安全，建立和諧醫患關系，樹立醫院良好聲譽均有積極意義。

[1]孕婦臨產病危拒手術 醫生果斷強行剖宮救命.廣州日報,2010-12-04

[2]范貞，盧光明. 患者拒絕緊急合理醫療的法學思考[J].中國醫院，2010,14(5):37-39.

The legal principle of compelled to undergo Caesarian to save pregnancy women

REN Haoyang, FAN Zhen

Chinese Hospitals.-2011,15(3):11-12

refuse treatment, informed consent, hospital patient relationship

A women has been compelled to undergo Caesarian deliveries in circumstances where there was a high risk of death both to the child and the mother from a natural birth in Guangzhou in 2010/12/3. The women has made an error decision to refuse undergoing Caesarian because of deficiency medical knowledge and not understanding the serious risk for her disease. The informed consent based on seriously misunderstanding the contents of the acts is not a civil juristic act and shall be null and void from the very beginning. The refusal Caesarian women been compelled to undergo Caesarian deliveries in circumstances where there was a high risk of death both to the child and the mother from a natural birth is good at protecting patients safety and building harmonious patient-doctor relationship.

四川醫事衛生法治研究中心資助（課題編號：YF10-Y01）

范貞：北京衛生法學會理論部主任，副教授。

E-mail：Lawfanzhen@medmail.com.cn

2010-12-07](責任編輯 郝秀蘭)