經尿道前列腺電切術治療老年前列腺增生癥96例

李智尚，劉文彪，呂敏，楊波，童軍福

(浙江縉云縣人民醫院泌尿外科，麗水321400)

隨著我國老齡化進程的加快，目前我國前列腺增生癥(BPH)的發病明顯增加，BPH已為我國老年男性最常見的疾病之一，同時也是我國泌尿外科最常見的疾病［1］。近年來，經尿道前列腺電切術(TURP)、等離子體切割系統(PKS)、經尿道前列腺鈥激光剜除(HOL EP)等腔內新手術在臨床不斷開展，使外科治療BPH的安全性及近期效果有了明顯提高［2-3］。雖然TURP已是治療良性前列腺增生的“金標準”，但部分病人伴有心、肺、內分泌疾病，如高血壓、動脈硬化、肺氣腫、糖尿病等，往往給前列腺增生癥的治療帶來困難，并有較高的風險存在。通過對圍手術期的積極處理，我們對本院收治96例高齡BPH患者，應用經尿道前列腺電切術治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例為2000年1月至2009年8月我院收治的良性前列腺增生患者，年齡70～91歲;平均78歲;均有典型的前列腺增生癥病史，病程中發生急性尿潴留1～5次不等，合并有腎積水、腎功能損害、膀胱結石、膀胱憩室、充盈性尿失禁、肉眼血尿等，所有患者均伴有2項或2項以上內科疾病，其中，糖尿病24例，高血壓68例，心律失常42例，其中心房顫動7例，1～2°房室傳導阻滯27例，肝功能異常16例，慢性腎功能不全15例，腎積水13例，慢性支氣管炎35例，肺部感染19例，腦梗死后遺癥13例，尿路感染37例，便秘32例，孤立肺2例，血小板減少癥2例，貧血14例。術前國際前列腺癥狀評分(I-PSS)平均29分，生活質量評分(QOL)平均6分，最大尿流率(Qmax)5.8 ml/s，殘余尿測定85～500 ml，平均140 ml。前列腺直腸指診為3度以上，前列腺上緣大多不能捫及。由于此類患者全身情況差，96例患者術前均由內科協助診治，控制血糖8.0 mmoL/L以下，口服降壓藥控制血壓140/90 mmHg以下，糾正心律失常，改善心功能，糾正低蛋白血癥及貧血，改善肝功能，引流尿液，保護腎功能，控制肺部炎癥，血小板減少者輸血小板，控制尿路感染。

1.2 手術方法 TURP是在連續硬膜外腔麻醉、截石位下進行，先直視下進鏡了解膀胱、前列腺尿道、精阜之間的情況，測量膀胱頸到精阜間距離。觀察尿道及膀胱內的情況，使用5%甘露醇，沖洗壓力40～60 cm水柱。分區電切法進行電切，從膀胱后唇，即前列腺中葉開始電切直到精阜為止，以切除中葉的溝槽為標志，從11點至7點位置逆時針方向切除右葉，另外從1～5點順時針方向切除左葉，整個切除以切到前列腺包膜止，即以環行纖維止，同時使其平整、光滑，操作器退到精阜遠端，修整尖部。仔細止血后艾利氏器(Ellik)沖洗出前列腺組織，所有患者術后均手壓排尿試驗通暢，觀無尿失禁現象，術后置22Fr三腔超滑導尿管，氣囊注0.9%氯化鈉溶液35～50 ml，導尿管牽引24 h，并用0.9%氯化鈉溶液持續膀胱沖洗1～3 d，術后視沖洗液顏色調整沖洗速度，術后24～48 h心電監護，術后常規用抗生素5～7 d。

2 結果

96例患者手術全部切除，手術時間30～100 min，平均60 min，術后置三腔導尿管3～7 d，拔管后排尿通暢，生活質量評分(QQL)評分、最大尿流率(Qmax)均較治療前明顯好轉，術中無1例電切綜合征發生。術后無1例獲得性尿失禁，16例有尿路感染，2例出現附睪炎，尿道狹窄3例。1例術后繼發創面出血，再次行創面電凝止血，牽引三腔導尿管1～2 d，持續膀胱沖洗5 d，拔管后排尿通暢，無出血。所有病例術后隨訪1個月～2年，失訪6例。

3 討論

前列腺增生為老年男性常見的泌尿系統疾病，常合并有心、腦、肺、肝、腎等臟器疾病，非手術治療效果不理想。經尿道前列腺切除術已經成為公認的治療良性前列腺增生的“金標準”［4］。隨著TURP術操作技術的熟練，適應證不斷增寬，TURP在基層醫院也得到較廣泛的開展。本組一些合并心、腦、腎、肺及糖尿病的患者均能耐受TURP術。當然手術前后密切觀察病情及針對性的藥物治療是必要的。前列腺體積是沒有絕對限制的，一般不應超過50～80 g，手術時間不應超過1 h，否則術中、術后并發癥的發生率將升高。TURP術后的并發癥主要是出血，操作的熟練程度與出血量成反比。經尿道前列腺切除術治療高危重度前列腺增生癥成功的關鍵有以下3點:(1)充分的術前準備。高齡高危患者體內各器官功能存在潛在性衰退，合并2種或2種以上的內科疾病或多臟器功能損害，手術及麻醉風險較高，慢支肺氣腫肺心病患者，先行肺功能測定，了解肺功能受損情況，術前常規使用抗生素、化痰、止咳、平喘，術前強制戒煙，每日2～4次慶大霉素加糜蛋白酶霧化吸入;對高血壓患者監測血壓2次/d，口服降壓藥控制血壓在140/90 mm Hg以下方行手術，尿路感染者給予抗炎治療，因前列腺增生致腎積水腎功能不全著，先行留置導尿或膀胱穿刺造瘺引流尿液待腎功能改善或穩定后再決定手術［5］，有血小板減少者輸注血小板予以糾正，并對服用阿司匹林者術前1周停用。糖尿病患者控制血糖在7～10 mmoL/L范圍［6］。(2)術中要注意的幾個問題，除生命體征的監測外，還包括血氧飽和度、心電監護、血糖及中心靜脈壓(CVP)的測定。手術過程中患者的血壓要盡可能的控制在正常范圍，對于出血多的患者，可采用邊切邊止血的方法進行，前列腺黏膜下靜脈怒張者，可先行廣泛電凝。對于前列腺較大、出血多者，可行膀胱穿刺造瘺，這樣可減少出血，保持術野清晰。術中采用低壓沖洗，避免膀胱過渡充盈。前列腺向膀胱內突入不明顯者，膀胱頸部不宜切割過深、過大，以免損傷包膜，防止TURS發生。前列腺中葉增生，突入膀胱明顯者，一定要將中葉切除，不留活瓣。對于前列腺較大，手術時間過長者，不必過分追求切至包膜，只需切除突入膀胱的中葉，切除兩側壓迫尿道的前列腺組織，使前列腺部尿道形成一個寬大、平整的近似橢圓形的通道即可。這樣既可縮短手術時間，減少手術風險，又可收到同樣的治療效果［7］。但所切除組織應是對排尿影響較大的部位，尤其是對前列腺尖部的處理。需要注意的是由于前列腺體積較大，增生壓迫尿道的前列腺組織常超過精睪，使前列腺部尿道拉長，導致前列腺部尿道的解剖關系出現化，因此應該清楚的分辨尿道外括約肌的位置，以免損傷外括約肌。(3)重視術后處理 術后24 h內嚴密監護，常規應用PCEA鎮痛泵，減少疼痛和膀胱痙攣［8］，留置三腔沖洗尿管，注意尿道外口護理，以減少感染和尿道狹窄的發生［9］。

總之，只要高度重視患者圍手術期的處理，及時預防和處理各種可能發生的并發癥，選擇TURP治療高危前列腺增生具有手術快速、易掌握、安全性高、創傷小、出血少、療效確切、并發癥少等優點，是目前治療高齡高危前列腺增生較為理想的方法。

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