阿替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死患者的療效

田才林，劉岳懷

(1.浙江平湖市第二人民醫院心內科，314200;2.浙江大學醫學院附屬第二醫院)

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈血液供應急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死［1］。其是心血管疾病中最常見的危急癥之一，發病急，致死率高，嚴重威脅人類健康［2］。緊急開通閉塞血管，恢復血流是治療急性心肌梗死最有效的方法［3］，其中靜脈溶栓治療是救治急性心肌梗死后的再灌注的手段之一，特別是在不具備急診介入治療的基層醫院，多為首選治療方案。阿替普酶(t-PA)與尿激酶(UK)分別為第二代和第一代常用溶栓藥物，本文對近年來收治的87例急性心肌梗死患者隨機采用阿替普酶(44例)溶栓治療和尿激酶(43例)溶栓治療，并進行療效對照，現將相關情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2008年12月至2010年12月我院心內科住院治療且符合入選標準的急性心肌梗死患者83例隨機分為觀察組和對照組。觀察組44例，男性25例，女性19例;年齡41～70歲，平均年齡(58.3±6.7)歲;從發病到開始溶栓治療的時間為1.5 ～10.5 h，平均時間(3.6 ±1.2)h，其中 ＜6 h者28例，≥6 h者16例;梗死部位:前壁梗死者15例，廣泛前壁梗死者11例，下壁梗死者6例，下壁合并正后壁7例，前壁合并下壁3例，多部位梗死者2例;其中合并穩定性高血壓患者6例，高脂血癥22例，糖尿病5例。對照組43例，男性23例，女性20例;年齡39～70 歲，平均年齡(57.8 ±7.2)歲;從發病到開始溶栓治療的時間為1.5～11 h，平均時間(3.7±1.3)h，其中 ＜6 h者28例，≥6 h者15例;梗死部位:前壁梗死者13例，廣泛前壁梗死者12例，下壁梗死者6例，下壁合并正后壁6例，前壁合并下壁4例，多部位梗死者2例;其中合并穩定性高血壓患者5例，高脂血癥21例，糖尿病5例。兩組患者性別、年齡、發病治療時間、梗死部位、合并癥等方面比較，均P＞0.05，均差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 入選標準 按照《急性心肌梗死診斷和治療指南》［4］的標準。

1.3 治療方法 兩組患者均在溶栓治療開始前吸氧，嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷150 mg首劑，此后阿司匹林和氯吡格雷每日各100 mg和75 mg維持治療。溶栓治療結束后給予低分子肝素鈉5000 u腹部皮下注射5 d，每天2次;此后每天1次完成2 d，共使用低分子肝素鈉7 d。在心電監護條件下，①觀察組:首先肝素5000 u靜脈推注;隨后阿替普酶快速靜脈推注15 mg，50 mg靜脈滴注30 min，35 mg靜脈滴注60 min，總劑量100 mg，持續90 min;②尿激酶按2萬u/kg計算，最大劑量為150萬u溶于100 ml的0.9%氯化鈉注射液中，于30min內滴完注完成。溶栓治療過程中注意檢測出凝血時間(APTT)，使其保持在正常參考值的1.5～2倍。每例患者只能進行一次溶栓治療，一次用藥量即為溶栓用藥總量，如首次用藥溶栓無效，不再繼續進行溶栓治療［5］。同時根據患者病情合理藥物配伍治療并發癥和合并癥等，包括擴張冠狀動脈藥物:硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、硝酸甘油等;抗心律失常藥物:利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮等;降壓藥物:氨氯地平、卡托普利、依那普利、比索洛爾、烏拉地爾、硝普鈉等;營養心肌藥物:果糖二磷酸鈉等;預防應激性出血藥物:西米替丁等;抗感染藥物等。

1.4 冠狀動脈再通判定標準 (1)直接再通指標:溶栓治療開始后24 h之內，冠狀動脈造影顯示梗死區相關血管的血流大TIMI2級或3級。(2)間接再通指標:按照ACC/AHAST段抬高心肌梗死治療指南［6］的判斷標準①胸痛或胸悶癥狀自溶栓開始后2 h內基本消失或緩解。②心電圖中抬高最顯著的ST段在溶栓開始后2 h內回落≥5 0%。③溶栓開始后2h內出現短暫再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同工酶提前在發病后14h以內或肌酸激酶酶峰在16 h內。具備上述4項中2項或2項以上者指標(不包括①與③項)可認為閉塞的血管再通。

表3 出院前兩組患者主要終點事件比較

1.5 觀察指標 分別統計兩組患者臨床癥狀緩解情況，再通率，主要終點事件(包括出院前病死率及原因、再梗死率及發生部位、梗死后心絞痛、充血性心力衰竭或心源性休克、各類心律失常、平均住院天數)，出血發生率(包括腦出血、皮膚血腫瘀斑、牙齦出血、鼻出血等)。

1.6 療效標準 顯效:臨床癥狀消失，生活自理，血清酶恢復正常，心電圖穩定，僅遺留異常Q波，并發癥已被控制;有效:臨床癥狀與并發癥基本控制，血清酶恢復正常，心電圖基本穩定，僅遺留異常Q波和T波改變;無效:臨床癥狀、心電圖和并發癥未改善或加重，病情惡化。總有效率 =(顯效 +有效)%。

1.7 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件進行分析，計量資料用均數均數±標準差()表示，組內比較采用單因素方差分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者在同一基礎治療和護理模式下，觀察組的總有效率為95.5%，對照組的總有效率為88.4%，觀察組治療效果顯著優于對照組，差異有統計學意義，見表1。

2.2 兩組患者胸痛癥狀緩解及再通率比較 開始溶栓治療2 h內觀察組胸痛癥狀緩解率及再通率的情況均高于對照組，差異有統計學意義，見表2。

2.3 兩組患者主要終點事件比較 見表3。

2.4 兩組患者出血發生率比較 觀察組和對照組分別有11例和20例，占25.00%和46.51%。其中觀察組發生穿刺部位血腫和瘀斑2例，牙齦出血6例，鼻出血1例，腦出血1例;對照組牙齦出血5例，鼻出血7例，消化道出血5例，腦出血3例。經積極搶救和相關處理，兩組發生穿刺部位血腫和瘀斑、牙齦出血、鼻出血、消化道出血等輕度出血均治愈癥狀消失，發生腦出血者僅對照組1例搶救成功，但遺留神經系統后遺癥。

表1 兩組急性心肌梗死患者臨床療效比較(例)

表2 溶栓2 h內兩組患者胸痛癥狀緩解及再通率比較(例)

3 討論

GUSTO臨床試驗證實［7］:阿替普酶和尿激酶用于心肌梗死溶栓治療均具有效性和安全性，而阿替普酶有較高的臨床再通率，并能顯著降低病死率。在本研究中，含阿替普酶的觀察組治療總有效率為95.46%，冠脈再通率為75.00%，明顯高于對照組的88.37%和 62.79%，P ＜0.05，差異具有統計學意義。這可能是因為阿替普酶作為人體天然存在的纖維蛋白酶原激活劑，無抗原性，半衰期短，能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結合而不激活血液循環中的纖溶酶原［8］，而尿激酶無纖維蛋白溶解的選擇性，故阿替普酶溶栓效力更強、速度更快、副作用更少。本研究結果還顯示:阿替普酶較之尿激酶癥狀緩解率更高、出院時主要終點事件發生率更低、溶栓后血發生率更少等特點。

綜上所述，阿替普酶治療急性心肌梗死的效果優于尿激酶，表現為阻塞血管的再開通率更高、復合臨床事件發生率更低、預后更好，臨床效果肯定，值得臨床推廣。但阿替普酶價格相對昂貴，可根據患者經濟情況和病情特點合理性選擇溶栓藥物。

［1］王樹源.急性心肌梗死并發右束支傳導阻滯25例臨床分析［J］.熱帶醫學雜志，2006，6(5):559-560.

［2］李麗琴，陳曉敏，林珮儀，等.阿替普酶與瑞替普酶治療急性心肌梗死的療效比較［J］.實用醫學雜志，2008，24(15):2675-2676.

［3］郝志敏，盧冬喜，郝玉靜，等.應用瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床研究［J］.四川醫學，2009，30(8):1222-1224.

［4］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-725.

［5］趙艷晶，劉卓.阿替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床觀察［J］.牡丹江醫學院學報，2010，1(31):34-35.

［6］Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW.et a1.ACC/AHAguidelinesforthe management of patients with ST-ele-vation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/America HeartAssociationTaskForce on Practice Guidelines［J］.Circulation，2004.1l0(9):282-292.

［7］The GUSTO Angiographic investigators.The effects of tissue plum-inogen activator，streptokinase，or both on coronaryartery patency，ventricular function，and survival after acute myocardial infarction［J］.N Eng J Med，1993，329:1615-1622.

［8］The GUSTO Investigators.An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction［J］.N Eng J Med，1993，329:673-682.