一孔法腔鏡胸交感神經干切斷術治療手汗癥

周成偉，趙曉東，朱勇剛，周銀杰，盧斌

(寧波大學醫學院附屬醫院胸外科，寧波 315020)

近年來，應用胸腔鏡行胸交感神經干切斷術已成為治療手汗癥的首選方法［1-3］。廣泛臨床資料表明，這一方法治療手汗癥具有立竿見影的效果。我院于2004年6月起開展該項手術，當時采用普通胸腔鏡(直徑10 mm)下的“二孔法”手術;2006年9月開始將縱隔鏡應用其中，積累了“一孔法”(腋前線第3肋間長2.0～2.5 cm切口)的操作經驗。兩者手術效果均滿意，但無論是普通胸腔鏡還是肋間縱隔鏡下手術方法，其切口相對較大，術后胸痛、切口出血等缺點仍然是這一類手術的缺憾。我們于2008年10月開始嘗試采用“一孔法”腔鏡技術治療手汗癥56例，效果更為滿意，效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2010年9月我院應用胸腔鏡一孔法治療手汗癥56例。其中男30例，女26例，年齡16～44歲，平均年齡22.8歲。術前按Lai等［4］手汗分級標準分為輕度(本組0例)，手掌出汗時呈潮濕狀;中度9例，手掌出汗時濕透一只手帕;重度47例，手掌出汗時呈滴珠狀。

1.2 主要器械 直徑3 mm 30°胸腔鏡(STORZ)，直徑2.5 mm電凝鉤(高瑪公司)，傳統腹腔鏡攝像系統與電凝電切設備。

1.3 手術方法 單腔氣管插管［5-6］全身麻醉，45°半坐臥位，兩臂外展90°，雙側手掌心貼溫度監測器以對比胸交感干切斷前后掌心皮溫變化。于腋前線第3肋間作一長約8 mm切口，囑麻醉師采用低潮氣量或暫停通氣2 min，使肺萎陷下垂，戳孔后置入胸腔鏡(不用穿刺套管)，顯露上縱隔胸交感神經鏈;于同一個穿刺孔中置入電凝鉤，目視并“觸診”確定T2、T3、T4神經節位置，電凝切斷第3、4肋骨頭表面神經干，并向外側繼續電凝1.5～2.0 cm，以保證切斷Kuntz纖維;觀察同側掌心溫度上升情況，確認手術效果。術中密切注意血氧飽和度變化，如血氧飽和度≤85%，立即暫停操作并恢復正常通氣，直到血氧飽和度正常后再繼續手術。交感干切斷操作完成后退出器械，再置入一根剪有多個側孔的細導尿管，外接一小盆水，建立臨時水下排氣裝置，鼓肺至基本排盡胸腔內氣體后拔除導尿管，搓揉按壓切口后縫合皮下組織，皮膚行皮內縫合。不置胸腔引流。同法處理另一側。

2 結果

本組手術54例按上述方法順利完成;另2例因右側胸膜粘連明顯，于鎖骨中線第2肋間增加一個5 mm切口用以幫助顯露。全組術中無心律失常、心跳驟停、大出血等嚴重并發癥，每側平均手術時間(20±8)min;全部病例有效，其中55例(98.2%)手汗完全消失，1例手有潮濕感。術后平均住院時間2 d，術后不用鎮痛藥，無切口出血、感染等情況發生，切口位于腋間，小而隱蔽，對美觀影響甚微。所有患者出院后2周內基本恢復正常學習和工作。隨訪3～17個月，1例(1.8%)患者術后1周左右突然出現手掌多汗，2 d后自行緩解;11例(19.8%)患者代償性多汗，與楊劼［6］、涂遠榮［7］等所報道的發生率相近，但相較于術前手汗所致的困擾，代償性多汗帶來的煩惱要小得多;無手汗復發病例。

3 討論

我們提出該方法旨在推動腔鏡行胸交感神經干切斷術治療手汗癥這一手術向更經濟、更微創發展。該方法在單腔氣管插管麻醉下完成，節約了費用;僅需一個較常規更短的切口，創傷更小，術后疼痛輕微，出血和胸腔漏氣等并發癥發生的機會更少，也沒有出現霍納綜合征。切口疤痕細微，幾乎消失，達到美容手術要求。

對照國內該類手術的常見報道，我們采用的方法集中了單腔氣管插管、單個迷你切口、迷你腔鏡三個要素，手術難度較常規方法相應增加。我們的體會:(1)要求術者熟悉胸內解剖的變異，技術嫻熟、動作準確。在手術操作中，迷你腔鏡清晰度有限，只有近距離才能清楚顯示解剖結構，其視野比常規胸腔鏡小，操作中應注意兼顧整體結構和局部清晰度，以免切錯節段或引起誤損傷。(2)處理神經鏈時必須分次點觸腳控開關，分次電切，逐漸將神經切斷，切勿持久通電，以免電熱向上傳導傷及星狀神經節。(3)術畢應充分排出胸腔內積氣。迷你腔鏡手術切口很小，排氣較為緩慢，術后容易殘留氣胸。我們將排氣用的導尿管剪多個側孔，更易排盡氣體。

［1］胸腔鏡下交感神經切除術治療手汗癥的護理［J］.浙江臨床醫學，2008，10(6):860.

［2］謝啟玲，殷艷，周偉偉.胸腔鏡下交感神經鏈切除治療手汗癥的手術配合［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(4):434.

［3］蔣惠仙.胸腔鏡下交感神經切除術治療手汗癥的護理［J］.浙江臨床醫學，2008，10(6):860.

［4］Lai YT，Yang LH，CHio CC，et al.Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy［J］.Neurosurgery，1997，41(1):110-114.

［5］林建智，周云.胸腔鏡交感神經鏈手術［J］.中華外科雜志，2007，45(14):941-944.

［6］楊劼，王俊，譚家駒，等.胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥手術方法的改進［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，21(6):377-378.

［7］涂遠榮，李旭，林敏，等.胸腔鏡下胸交感神經干切斷術治療手汗癥(附300例報告)［J］.中華神經外科雜志，2007，23(2):142-144.