藥物經濟學與大型公立醫院藥事管理的人文關懷精神

劉 莎

(1衛生部中日友好醫院，北京 100029;2吉林大學公共衛生學院，吉林 長春 130021)

1 藥物經濟學概述

1.1 概念與內涵

藥物經濟學(Pharmacoeconomics，PE)是一門應用經濟學原理、方法、分析手段，結合流行病學、決策學、生物統計學等多學科的研究成果，研究和評估藥物治療的投入與產出關系的交叉邊緣學科。在應用藥物經濟學方法時，最本質的一點是把提供的藥品或服務與因使用藥品或服務而獲得的結果加以衡量對照，以確定哪種方案單位成本產生的結果最理想，［1］從而通過選擇合理的臨床藥學監護方案，保證有限的社會醫藥衛生資源發揮最大的效用。藥物經濟學研究較一般經濟學更加復雜，因為它的評估具有藥物治療資源的合理利用和人道主義評價兩方面的內涵。［2］

1.2 研究方法和分析工具

藥物經濟學的研究方法主要包括以下4種:最小成本分析(Cost Minimization Analysis，CMA)、成本 － 效果分析(Cost Effectiveness Analysis，CEA)、成本 － 效益分析(Cost Benefit Analysis，CBA)、成 本 － 效 用 分 析 (Cost Utility Analysis，CUA)。目前流行的藥物經濟學分析工具包括限定日劑量(DDD)、決策樹(DT)模型、馬爾可夫(Markov)模型等。

2 新醫改對大型公立醫院的影響

醫院收入組成，一是政府投入，平均占醫院收入的8%;二是醫療服務費用，包括檢查費、診療費、手術費等，約占40%;三是藥品收入，約占50%。［3］為了遏制不斷上漲的不合理藥品費用支出，切實解決群眾“看病貴”問題，新醫改方案明確提出“推進醫藥分開，逐步取消藥品加成”。對于醫院由此減少的收入和形成的虧損，將通過“增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準、增加政府投入的途徑”來解決。然而，從提高衛生服務的公平性和可及性目標的角度出發，根據偏重“基本、基層”的原則，新增加的政府投入勢必將主要側重鄉村和城市社區基層醫療衛生機構，而二級以上，特別是三甲大型公立醫院相比較而言則不是重點。加強醫療服務提供者特別是大型公立醫院之間的競爭，有利于提高公立醫院的效率，尤其是服務質量和價格的競爭，將在一定程度上有助于降低醫療費用。［4］

另一方面，財政支出重心偏移后，大型公立醫院與基層醫療衛生機構之間勢必存在經費上的競爭，大型公立醫院徹底地醫藥分開雖然斬斷了“以藥養醫”的利益鏈，但有可能導致藥事服務費、檢查費的上漲以及新一輪的高端醫療設備配置熱潮。醫療衛生事業是社會福利事業，特別是大型公立醫院往往承擔著區域內基本公共衛生服務等任務，公益性不能削減，大型公立醫院不可能也不應該完全市場化。但是，堅持公共醫療衛生的公益性質并非不講成本核算。［5］迫于社會壓力，不進行醫療成本核算便盲目下調醫療價格或醫藥費用，卻因得不到財政支持而造成入不敷出的局面是不可取的。同時，“堅持公益性”，只有在“調動積極性”的基礎上才能和諧地、可持續地發展下去。新醫改不能缺少600萬醫務工作直接參與者的支持，大型公立醫院集中的往往是全國醫藥行業的精英，對此應有清醒的認識。在社會科學領域，公平與效率之爭一直存在。可以說，對大型公立醫院而言，在“公益性”與“積極性”之間成功找到平衡，就是把握了未來改革與發展的脈搏。

3 大型公立醫院藥事管理中的人文關懷

3.1 大型公立醫院藥事管理需要人文關懷

如果一味從成本－效益出發，只考慮醫藥工作者“積極性”的問題，醫院藥事活動就會變“以患者為中心”為以“增加藥品收入”為中心。藥物經濟學的應用中不僅有經濟原則，還有社會原則和公平原則。大型公立醫院作為非營利性醫院，要突出公益性色彩，更不應在醫療過程中僅僅考慮經濟原則而忽視其他原則。從醫藥倫理學的角度來看，醫院藥事活動以“增加藥品收入”為中心的現象，是醫藥工作者人文關懷的缺失。人文關懷起源于人本主義心理學，指的是在醫療技術服務全過程中體現“以人為本”的思想，一切以患者為中心，使患者在接受服務過程中感受到對他們的尊重和人性的溫暖。患者不僅是患病個體、臨床處置對象，更是一個完整的人，具有生理和心理的多重需要，而加強人文關懷是從生物醫學模式向現代醫學模式轉變的必然要求。

3.2 加強公立醫院藥事管理的人文關懷需要多方協力

新醫改呼喚大型公立醫院回歸公益性，但作為獨立核算的經濟主體，決定了其在藥事管理中既要注重人文關懷又必須注重成本。實現二者的有機結合，需要政府、醫院、藥師、醫生四重主體的互動和作為，在制度設計時采用藥物經濟學研究方法，同時將對患者、醫務工作者的人文關懷滲透進去，以藥物經濟學手段落實人文關懷精神;在制度執行時主動以人文關懷精神約束不正當行為，指導推動藥物經濟學研究成果的應用。

3.2.1 政府責任。

新醫改推行“管辦分開”原則，這就要求政府的職責回歸至監督和管理，從制度設計上體現藥物經濟學核心思想。要在《國家基本藥物目錄》進行調整時引入藥物經濟學指標幫助遴選，盡快制定《藥物經濟學評價指南》;要推行“陽光用藥”，結合循證醫學，大力推進臨床路徑和單病種收費制度改革，篩選出治療常見病、多發病最優的治療方案，嚴格規范診療行為;要盡快研究制定醫藥代表行為規范，落實《關于建立醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄的規定》，加大對藥品購銷中商業賄賂行為的打擊力度。［6］

3.2.2 醫院責任。

大型公立醫院要加強藥事管理，結合本醫院實際工作情況，盡快制定和完善本院處方集目錄和基本藥物目錄，并建立動態調整機制;二是要開展藥學監護(Pharmaceutical Care，PC)工作，調動藥師為患者直接服務的積極性;三是加強藥物經濟學人才的培養與引進，提高藥師地位，給予藥師充分發展的空間;四是在醫院內部建立醫療機構倫理委員會或第三方評定機構，不定期對醫師、藥師的診查和處置方案進行研究，從合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費等多維度考核醫師、藥師的醫德醫風，并綜合患者對醫師、藥師服務的反饋意見，最終評定出醫師、藥師的醫德醫風等級，［7］并與績效考評聯系起來;五是建立對藥事服務費的審核、評定工作，實施藥品使用分級制度，促進對基本藥物和低價藥物的使用，嚴格控制抗菌藥物的使用;六是創新渠道和方式，及時了解醫務人員的心理需求，對醫務人員給予足夠的人文關懷，創造出良好的醫院文化，使醫務人員保持良好的心理狀態，喚起醫師、藥師的良知，進而在醫療實踐中對患者實施更多的人文關懷。［8］

3.2.3 藥師責任。

長期以來，我國醫院藥品是以窗口配發為起點，以保證供給為終點的被動模式，嚴重地制約了醫院藥學的發展，醫院藥師的作用沒有得到充分發揮。在新醫改形勢下，更新醫院藥事服務理念，引入以病人為中心的“藥學服務”概念，強化藥師直接為臨床合理用藥提供指導、建議和監督的作用是緊迫而重要的。大型公立醫院藥師要加強業務學習，發揮專業特長，充分開展藥物經濟學研究，利用經濟信息網絡的各種數據，開展用藥計劃、用藥方案、用藥風險及效益等評估工作，以求用最低的費用獲得最佳療效，［9］把以往注重經濟效益的以采購和銷售為主的工作模式轉變為注重社會效益的以臨床藥學服務為主的工作模式。［10］藥師應切實深入臨床，積極參加院內會診和查房，為臨床隨時提供準確的藥物咨詢;建立藥歷，設計合理的個體化給藥方案;分析判斷臨床不良反應并采取合理防治措施;開展藥物監測(TDM)，注意收集醫藥理論的新證據，建立藥學信息數據庫。

3.2.4 醫生責任。

醫乃仁術，醫患關系不應只是單純的交易關系，醫生不能把病人只看作消費的主體，把病痛看成賺錢的機會。應有的人文關懷被冷漠的商業意識取代，是醫療腐敗和“看病貴”的根源之一，也是醫患關系緊張的焦點。大型公立醫院作為區域醫療衛生服務中心，醫生在診療過程中更應注重人文關懷，以患者為中心，杜絕“大處方”、過度檢查等違背公益性的單純逐利行為。同時，應主動邀請執業藥師參加會診和查房，在給藥時充分采納藥師合理用藥方案的建議，接受藥師監督。

4 分析與思考

醫院藥事服務的人文關懷精神，歸納其核心，即“合理用藥”，這包括安全、經濟、有效等方面。藥物的安全、有效性就是要對藥物治療的產出進行測定;藥物的經濟性可通過綜合藥物的治療成本與產出來獲得。這說明人文關懷精神與藥物經濟學的主要目的不是相悖的而是相同的。如前所述，藥物經濟學在考慮醫療衛生需求與資源的平衡問題時，還應加入人文關懷的因素。只考慮效果，不顧成本消耗是不可取的;只考慮成本，不考慮效果是無意義的，而醫院藥事服務的關鍵在于平衡成本與效果。藥物經濟學的研究結果，結合人文關懷精神，可充分發揮醫藥服務的提供方和需求方控制不合理醫療保健費用的主觀能動性。大型公立醫院的藥事管理，既要堅持公益性，又要調動積極性，必須做到以患者為中心，以合理用藥為核心，以藥物經濟學的研究成果體現醫療人文關懷，以高度人文關懷精神推動藥物經濟學的發展和應用。這有賴于政府、醫院和廣大醫藥工作者相輔相成，共同努力。

［1］張鈞.藥物經濟學概論［J］.藥學實踐雜志，1995，13(1):3.

［2］蒯麗萍，張鈞.藥物經濟學概論［J］.藥學實踐雜志，2005，23(1):56 －59.

［3］張健.淺談新醫改對醫院藥學服務模式帶來的影響［J］.中國處方藥，2009，(5):27 －29.

［4］鄒富良.看病貴的體制反思:政府缺位與公立醫院錯位［J］.中國衛生經濟，2006，25(8):35 －36.

［5］王克春，方健國，高炎，等.試論公立醫院管理體制創新［J］.中國醫院管理，2008，28(12):1 －3.

［6］吳鵬.衛生部五項措施治理高醫藥費 將嚴查商業賄賂［N］.新京報，2010－05－29.

［7］趙琪，趙迎歡.藥品商業賄賂的倫理學反思［J］.中國藥事，2010，24(2):114 －117.

［8］葉正平.強化醫院對醫生的人文關懷理念［J］.中國醫學倫理學，2009，22(5):55 －56.

［9］蒙志瑩，顧海.藥品不良反應經濟學研究初探［J］.中國藥房，2005，16(20):1528 －1530.

［10］趙彩玉，王麗.從新醫改看藥事服務［J］.中外醫療，2009，28(29):104 －105.