早期妊娠流產(chǎn)后避孕

范光升

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科(100730)

1 概述

早期妊娠流產(chǎn)包括自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。人工流產(chǎn)包括手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn),是避孕失敗和終止非意愿妊娠的補救措施。我國平均每年有 850萬人次人工流產(chǎn),每年平均流產(chǎn)率達 2.93%[1]。人工流產(chǎn)對象涉及青少年、未婚女青年(流動人口)、哺乳期婦女等 15～49歲的女性。2002年,我國人工流產(chǎn)的青少年總?cè)藬?shù)約 40萬,約占全國人工流產(chǎn)總數(shù)的 1/4。流產(chǎn)人群中未婚女青年(流動人口)的人工流產(chǎn)率高,而且重復(fù)流產(chǎn)率也高。2005年北京調(diào)查發(fā)現(xiàn),流動人口中 32.9%曾做人工流產(chǎn),其中做 1次者占 73.7%,2次及以上者占 26.3%。北京市未婚女青年重復(fù)流產(chǎn)率為 30%[2～4]。

隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展,性成熟年齡普遍提前,而結(jié)婚年齡推遲。青少年從首次性行為到結(jié)婚間隔時間較長,且他們的性觀念越來越開放[5],這就促進了婚前性行為的發(fā)生。早期和長期的非婚性行為發(fā)生率增加,導(dǎo)致青少年非意愿妊娠和人工流產(chǎn)率增加。

未婚先孕和避孕率低是人工流產(chǎn)率高的重要原因,有相當多的非婚青少年不敢或者不懂得采用避孕措施,因此,一旦懷孕,人工流產(chǎn)就成為唯一解決問題的方法。

2 人工流產(chǎn)的危害

人工流產(chǎn)對保證婦女生殖權(quán)利、降低生育率起積極作用。但是人工流產(chǎn),特別是重復(fù)人工流產(chǎn)對婦女生理和心理健康的影響不容忽視。

2.1 心理傷害

人工流產(chǎn)對婦女的心理傷害遠比生理損傷嚴重得多,多數(shù)人工流產(chǎn)后婦女會發(fā)生人際關(guān)系緊張、焦慮、恐懼、軀體化、偏執(zhí),甚至精神疾病、敵對和抑郁。人工流產(chǎn)次數(shù)越多,心理傷害越重,即人工流產(chǎn)次數(shù)與心理傷害的程度呈正相關(guān)。重復(fù)流產(chǎn)婦女僅由于心理陰影產(chǎn)生的腫瘤壞死因子(TNF)等多種化學物質(zhì)就對胎兒畸形和死亡的發(fā)生率有較大影響。人工流產(chǎn)給那些未諳世事的青少年造成巨大心理負擔,不但包括以后能否正常生育,還包括人工流產(chǎn)后怎樣正確地認識自己和自己的行為。

人工流產(chǎn)后抑郁癥狀較自然流產(chǎn)后增加 40%,且未婚流產(chǎn)者高于已婚流產(chǎn)者。魏向群等[6]報道,對停經(jīng) 34～63d,年齡 15～35歲的 168例早期妊娠婦女進行人工流產(chǎn)前抑郁和焦慮癥狀調(diào)查,結(jié)果抑郁癥狀發(fā)生率為 82.7%,焦慮癥狀發(fā)生率為 59.5%。未成年女性心理承受和修復(fù)能力低,更容易走向極端。

2.2 生理傷害

人工流產(chǎn)并非沒有副作用,而且有一系列并發(fā)癥。

2.2.1 手術(shù)流產(chǎn)并發(fā)癥 手術(shù)流產(chǎn)并發(fā)癥分為術(shù)時、術(shù)后近期和術(shù)后遠期并發(fā)癥。術(shù)時并發(fā)癥包括①出血：子宮出血量在 200ml以上;②人工流產(chǎn)綜合征：發(fā)生率為 12%,受術(shù)者突然出現(xiàn)心動過緩、心律失常、血壓下降、面色蒼白和大汗淋漓等一系列癥狀,甚至發(fā)生昏厥和抽搐(近年由于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、擴張宮頸管藥物的應(yīng)用,此并發(fā)癥的發(fā)生率降低);③子宮穿孔;④漏吸：胚胎組織未能吸出,以致妊娠繼續(xù)發(fā)展。術(shù)后近期并發(fā)癥包括①人工流產(chǎn)不全：術(shù)后陰道流血超過 15d,宮腔內(nèi)有組織殘留;②炎癥：術(shù)后 2周由于致病菌感染而出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎、附件炎和盆腔炎等;③宮腔積血;④宮腔粘連;⑤術(shù)后閉經(jīng)或經(jīng)量顯著減少;⑥周期性下腹痛。術(shù)后遠期并發(fā)癥包括①子宮內(nèi)膜異位癥;②月經(jīng)失調(diào);③慢性宮腔炎;④繼發(fā)不孕癥;⑤再妊娠時晚期流產(chǎn)率增加,早產(chǎn)率偏高,圍生期死亡率偏高,產(chǎn)前、產(chǎn)后出血率增加,第三產(chǎn)程處理上難度增加等。2.2.2藥物流產(chǎn)并發(fā)癥[7]藥物流產(chǎn)后出血時間長,并有潛在大出血、感染、貧血和不孕的風險,甚至有異位妊娠誤診者采用藥物流產(chǎn)后發(fā)生內(nèi)出血、休克,甚至危及生命。

人工流產(chǎn)后無論有無并發(fā)癥,都需要調(diào)理身心,并根據(jù)個體生育要求的實際情況,采取適宜自己的避孕方法。這樣可減少重復(fù)流產(chǎn),同時對婦女身心健康和生殖健康都有幫助。

3 人工流產(chǎn)后避孕

1994年開羅國際人口與發(fā)展大會行動綱領(lǐng)指出：“在任何情況下,都不能將人工流產(chǎn)作為主要計劃生育手段,甚至加以促進。”同時,也明確強調(diào)：“應(yīng)及時為婦女提供流產(chǎn)后的咨詢、教育和計劃生育服務(wù),避免重復(fù)流產(chǎn)。”2004年,世界衛(wèi)生組織(WHO)正式發(fā)布的生殖健康戰(zhàn)略中,又將“倡導(dǎo)科學避孕、加強流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)”列入“促進生殖健康”優(yōu)先關(guān)注的領(lǐng)域。為降低我國人工流產(chǎn)率和重復(fù)流產(chǎn)率,尤其是人工流產(chǎn) 1年以內(nèi)的再次人工流產(chǎn)。中華醫(yī)學會計劃生育分會借鑒國際上一系列開展流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)的幾十個國家的經(jīng)驗,結(jié)合我國具體情況,制定出版了《流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南》,希望城鄉(xiāng)各級醫(yī)院和計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)在開展此項工作中積累總結(jié)自己的經(jīng)驗,為我國持久高質(zhì)量地開展流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)打下基礎(chǔ)。

妊娠早期人工流產(chǎn)比較快地清除絨毛,致使絨毛膜促性腺激素水平下降,受其支持的妊娠黃體分泌的雌激素和孕激素水平也下降,重新啟動一個新的排卵周期。人工流產(chǎn)后 2周左右卵巢即可恢復(fù)排卵,如果不避孕,流產(chǎn)后在首次月經(jīng)之前就有可能再次妊娠,因此,人工流產(chǎn)后必須及早落實避孕措施。

3.1 避孕藥具和方法

①復(fù)方短效口服避孕藥：可在人工流產(chǎn)后當日開始服用,如媽富隆、美欣樂、優(yōu)思明、復(fù)方左炔諾孕酮等。②復(fù)方避孕針：可在人工流產(chǎn)后立即開始使用。③單純孕激素避孕：包括醋酸甲羥孕酮(DMPA)注射液、皮下埋植避孕劑等,可在流產(chǎn)后立即使用。④宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)：可選擇含銅 IUD在人工流產(chǎn)后立即放置,經(jīng)與月經(jīng)恢復(fù)后,月經(jīng)干凈 3～7天時放置比較,并發(fā)癥發(fā)生風險沒有差別。⑤宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(IUS)：在流產(chǎn)后立即放置,與帶銅 IUD相比,LNGIUS的優(yōu)勢在于具有更好的避孕效果和諸多健康益處。⑥屏障避孕法：使用安全套(男用或女用)、殺精劑(膜、片、泡沫或凝膠),以及陰道隔膜與殺精劑合用,子宮頸帽與殺精劑合用等。⑦自然避孕法：在月經(jīng)正常恢復(fù)后才能使用,而且需要進一步的特別的咨詢,以保證使用正確。在使用此方法之前,可以采用流產(chǎn)后可立即使用的避孕方法,如復(fù)方短效口服避孕藥,屏障避孕法等。⑧女性絕育術(shù)：可立即進行。

3.1.1 人工流產(chǎn)后有感染或疑似感染存在 在徹底治愈之前要禁止性生活,如果不能做到完全禁欲,可考慮采用以下避孕藥具和方法。①復(fù)方短效口服避孕藥：可在人工流產(chǎn)當日開始服用;②復(fù)方避孕針：可在人工流產(chǎn)后立即開始使用;③單純孕激素避孕法：包括醋酸甲羥孕酮(DMPA)注射液,皮下埋植避孕劑等,可在人工流產(chǎn)后立即使用;④屏障避孕法：人工流產(chǎn)后可立即使用(男用或女用),包括殺精劑(膜、片、泡沫或凝膠),陰道隔膜(與殺精劑合用)、子宮帽。在確診或疑似感染存在時,禁止放置 IUD、IUS和施行女性絕育手術(shù)。

3.1.2 手術(shù)流產(chǎn)中有生殖器官損傷跡象 如陰道及宮頸裂傷、子宮穿孔等,在損傷徹底治愈之前一定要禁止性生活,如做不到完全禁欲可考慮采用以下藥具及方法避孕。①復(fù)方短效口服避孕藥：可在流產(chǎn)當日開始服用;②復(fù)方避孕針：可在流產(chǎn)后立即開始使用;③單純孕激素避孕：包括 DMPA注射液、皮下埋植劑等,可在流產(chǎn)后立即使用;④屏障避孕法：依據(jù)損傷程度和所在位置酌情選用;⑤女性絕育手術(shù)：如有子宮穿孔需剖腹探查或腹腔鏡手術(shù),且受術(shù)者情況平穩(wěn),無其他風險,可在修補子宮的同時進行輸卵管結(jié)扎術(shù),有嚴重的生殖道損傷時,絕育手術(shù)宜待損傷愈合后實施;⑥有子宮穿孔或嚴重生殖道創(chuàng)傷,必須治愈后才能放置 IUD和 IUS。

3.1.3 人工流產(chǎn)術(shù)后或術(shù)時大出血或貧血 首先弄清原因,并穩(wěn)定生命體征,了解貧血的嚴重程度,待條件允許再實施避孕措施。對人工流產(chǎn)后貧血者應(yīng)避免采用有可能加重或延長出血的避孕方法,不能采用女性絕育手術(shù)或含銅 IUD,可以采用以下的藥具和方法避孕：①復(fù)方短效口服避孕藥;②復(fù)方避孕針;③含孕激素的 IUS;④屏障避孕,如避孕套、避孕隔膜、子宮頸帽或殺精劑等(膜 、片 、泡沫 、凝膠 )。

3.2 人工流產(chǎn)后避孕與性傳播疾病

伴隨著青少年性行為而產(chǎn)生的另一個問題是感染性傳播疾病(STD)和生殖道感染。王臨虹等[8]調(diào)查未婚人工流產(chǎn)女青年生殖道感染患病率為57.1%。生殖道感染的最嚴重后果是終生不育,影響其今后婚姻家庭的穩(wěn)定。對每位人工流產(chǎn)婦女都要進行 STD/HIV感染風險的評估。必須使 STD/HIV患者了解,與未感染的伴侶發(fā)生性關(guān)系,會使對方有感染 STD/HIV的風險,目前防范潛在 STD或 HIV擴散的避孕方法只有避孕套(男用或女用),且最好配合殺精劑一起使用,每次性生活都必須堅持、正確使用,還可以同時服用復(fù)方短效口服避孕藥,以確保避孕效果。

總之,手術(shù)流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后即時采取有效的避孕措施至關(guān)重要。若未能及時采取有效的避孕措施,可使重復(fù)流產(chǎn)率增高,而重復(fù)流產(chǎn)對育齡婦女的傷害更大,增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生(如子宮穿孔);增加術(shù)后出血、流產(chǎn)不全、生殖道感染、宮頸宮腔粘連、繼發(fā)性不孕和習慣性流產(chǎn)等發(fā)生率。而人工流產(chǎn)并發(fā)癥是導(dǎo)致繼發(fā)不孕的首要原因,有人工流產(chǎn)史的不孕癥婦女占繼發(fā)不孕婦女的 88.2%。

研究發(fā)現(xiàn),為人工流產(chǎn)后婦女提供避孕咨詢可增加避孕措施的使用率[9]。人工流產(chǎn)后婦女希望選擇可靠,能立即使用,可作為常規(guī)避孕方法,不影響生育力,能自主掌握,不影響性生活、依從性高的避孕措施。復(fù)方短效口服避孕藥若能正確使用,避孕效果很高,且有許多非避孕益處。人工流產(chǎn)后立即開始服用復(fù)方短效口服避孕藥不增加出血量,不延長術(shù)后出血時間,也不增加血栓性疾病的發(fā)生率[10]。WHO生殖健康與研究部編著的《避孕方法選用的醫(yī)學標準》指出：流產(chǎn)后可無條件立即服用復(fù)方短效口服避孕藥,流產(chǎn)后立即開始服用是指手術(shù)流產(chǎn)當日或藥物流產(chǎn)當日(米索前列醇給藥當日)。

1 中國衛(wèi)生部.2008中國衛(wèi)生年鑒[M].北京：中國衛(wèi)生出版社,2008：170.

2 Cheng Y,Guo X,Li Y,et al.Repeated induced abortion and contraceptives practices among unmarried youngwomen seeking an abortion in China.[J].Int JGynecol obstet,2004,85：332-335.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部.2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M/L].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2009[2010-01-19].http：//www.moh.gov-cn/publicfiles/businesshtmifiles/zwgkzt/ptjuj/year2009/1-7htm.

4 程怡民,康寶華,王鐵燕,等.非意愿性行為影響因素研究[J].中國婦幼保健,2000,21(5)：358-360.

5 季成葉,李勇.1985-2000年中國青少年青春期生長長期變化趨勢[J].中國生育健康雜志,2003,14(5)：271.

6 魏向群,張鴻慧.人工流產(chǎn)前抑郁和焦慮癥狀的影響因素[J].中國生育健康雜志,2005,16(2)：84.

7 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：2577-2582.

8 王臨紅,趙更力,張小松,等.中國部分地區(qū)未婚人工流產(chǎn)女青少年生殖道感染現(xiàn)況研究[J].中國婦幼保健,2004,19(11)：21-24.

9 Ferreira AL,Souza AI,Lima RA,et al.Choices on contraceptive methods in post-abortion fam ily planning clinic in the northeast Brazil[J].Reprod Health,2010,7：5.

10 Gaffield ME,Kapp N,Ravi A.Use of combined oral contraceptives post abortion[J].Contraception,2009,80(4)：355-362.