宮腔鏡診治 176例節育手術并發癥的臨床分析

蘭桂連

江西省萍鄉市湘東區計劃生育服務站(337016)

人工流產、放置宮內節育器(IUD)是最常見的計劃生育手術,由于諸多因素影響導致發生手術并發癥,如人工流產不全、IUD嵌頓、宮腔粘連及繼發不孕等。為避免常規宮腔內手術操作的盲目性,提高計劃生育手術并發癥的確診率及治愈率,本站對 176例計劃生育手術并發癥婦女行宮腔鏡手術診治,取得了良好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象

2005年 1月 ～2009年 12月來本站診治的計劃生育手術并發癥 176例,人工流產術后宮內妊娠物殘留 82例,距流產時間 14～42d,其中 79例外院常規方法刮宮≥2次;3例本站人工流產 1次,術后 1周 B超復查發現宮內強回聲;經常規方法取器失敗 62例,其中 60例外院取器失敗 1～3次,2例本站取器失敗1次;人工流產術后閉經 17例;人工流產術后輸卵管阻塞性不孕 15例,均有人工流產術后 2周內盆腔感染史,均在外院行子宮輸卵管碘油造影,顯示雙側輸卵管阻塞。

1.2 方法

受術者術前查體,行盆腔 B超、血常規、白帶常規檢查,排除手術禁忌證。宮內妊娠物殘留者,若距手術時間超過 1個月,先服己烯雌酚 5mg,每日 3次,連用 5d,合并感染且流血不多者,抗炎治療 3d,感染控制后進行宮腔鏡手術[1]。不孕癥和取器失敗者,月經干凈 3～5d手術,按常規操作,采用德國 wolfe電視宮腔鏡,膨宮介質用 5%葡萄糖,宮頸擴張至可通過 8號擴宮器。置鏡觀察宮頸管及宮內情況,經操作孔插入微型異物鉗抓取妊娠殘留物或 IUD并取出,必要時搔刮宮腔。宮腔粘連者用探針、微型剪分離,輸卵管阻塞者在宮腔鏡直視下插管通液,不通者 1個月后重復治療。

2 結果

2.1 宮腔鏡下取器

宮腔鏡檢查 62例,宮腔內金屬圓型 IUD 20例,MLCu375 IUD 5例,宮型 IUD 11例,T型 IUD 8例,MCu IUD 18例。其中形態正常、表面有膜樣物附著35例,IUD變形 6例,21例有不同程度的 IUD嵌頓,在宮腔鏡監視下,62例全部一次成功取出,取器成功率 100%。取器時發現宮腔內可疑病變 12例,診刮組織送病理檢查,其中子宮內膜息肉 3例,內膜增生伴慢性炎癥 5例,萎縮型子宮內膜 3例,子宮內膜癌1例。

2.2 宮腔鏡下清宮

共 82例受術者,宮腔鏡下見黃色、黃白色、黃紅或紅白相間的不規則團塊樣組織,認定為宮腔內妊娠物殘留,行宮腔鏡下清宮術。病理檢查結果：81例為機化絨毛組織,1例為子宮內膜息肉。不全流產診斷符合率 98.78%,宮腔鏡治愈率 100%。

2.3 宮腔鏡下輸卵管插管通液

15例受術者宮腔鏡下共插管行輸卵管通液 30條,復通 23條,其中 1次復通 20條,2次復通 1條,3次復通 2條,復通率 76.67%。

2.4 宮腔鏡診治宮腔粘連

17例受術者宮腔鏡檢查發現宮頸粘連 2例,用探針分離;宮腔粘連 15例,其中輕度粘連 4例,中度粘連 10例,重度粘連 1例,確診率 100%。14例輕、中度粘連者用指針、微型剪一次成功分離,粘連嚴重1例于腹腔鏡監視下行宮腔鏡下電切割,術后放置IUD并人工周期治療 3個月,恢復正常月經 16例,治療成功率 94.12%,1例因內膜損害嚴重未治愈。

3 討論

宮腔鏡集診斷和治療為一體,直觀宮腔內情況,明確妊娠殘留物的部位、大小,對不全流產有較高的診斷價值。人工流產不全是計劃生育手術常見并發癥,臨床上常表現為不規則陰道流血,嚴重者并發感染,繼發不孕等,結合 B超檢查,多數可做出妊娠物殘留的診斷,但宮腔積血可以干擾 B超結果,宮內殘留物很少時 B超又不能發現,從而,造成誤診。由于傳統的清宮術,因盲目操作加上有時殘留物機化,粘連較緊,或子宮發育異常,致手術難以一次成功。有資料報道,不全流產常規清宮,其清宮不全發生率達34%[2]。宮腔鏡術根據定位直視下清宮,減少了清宮不全、子宮損傷、術后宮腔粘連、感染及繼發不孕等并發癥的發生,本文 82例流產不全的確診率 98.78%,治愈率 100%,無一例手術并發癥發生。

IUD取器失敗者,術前 X線透視只能提示 IUD在盆腔內,不能判斷 IUD是否在宮腔內及其形態,盆腔 B超只能發現 IUD在子宮內的位置,但不能明確IUD的形態,不能對IUD提供準確的定位。用取環鉤或取環鉗盲目取器,不但不能確保成功取出,且可出現 IUD斷裂、殘留,子宮穿孔及臟器損傷等并發癥。宮腔鏡可以直視 IUD在宮內位置及其形態,明確判斷取出 IUD的可行性,還可直視下取器,避免了傳統方法取器的盲目性,提高了取器成功率,且能同時發現宮腔內病變[3]。本文 62例均一次順利取器,取器成功率 100%,無一例手術并發癥發生。宮腔鏡下取器是一種安全、可靠、受術者痛苦小且簡單易行的方法,尤其適用常規取器失敗者。

宮腔鏡可以在直視下觀察宮腔粘連的部位、性狀、范圍和程度,且能準確安全地分離粘連,恢復宮腔形態,促使損壞的子宮內膜修復,確診率 100%。傳統方法是用探針、小刮匙盲目性分離,只對少數輕度的子宮內膜粘連有效,大多數分離不完全,重度粘連需剖宮行粘連松解術。宮腔鏡直視下分離各種程度的宮腔粘連大部分一次成功。本文 17例宮頸、宮腔粘連有 16例一次成功分離,治愈率 94.12%。

宮腔鏡下輸卵管插管通液,Deaton等[4]報道,約20%切除的輸卵管標本競無輸卵管狹窄的組織學證據,輸卵管阻塞可能是輸卵管痙攣、組織碎屑、分泌物栓等造成的假象,而約 50%以上管腔內輕度粘連,僅部分患者為瘢痕閉鎖。傳統方法通液可引起輸卵管開口及管腔痙攣,鏡下插管通液,通過機械作用使堵塞或粘連的輸卵管直接分離通暢,尤其以近端梗阻的效果良好,克服傳統方法盲目通液導致的輸卵管開口處痙攣,避免了不必要的輸卵管手術,是治療輸卵管性不孕的重要手段。

宮腔鏡具有直觀、微創、操作簡單的優點,既能提高診斷準確性,又能進行鏡下治療,集診斷和治療為一體,避免了盲目宮腔操作給受術者帶來的痛苦。

1 樂杰.婦產科學[M].第 5版.北京：人民衛生出版社,2010.

2 徐大寶,薛敏.宮腔鏡在不全流產診治中的價值[J].中國內鏡雜志,2001,10(3)：40.

3 李敏之,王惠茹.宮內節育器嵌頓取器困難的處理[J].中國計劃生育學雜志,1992,1(2)：118.

4 Deaton JL,Gibson M,Riddick DH.Dignosis and treatment of Cornual obstruction using a flexible tipguidewrie[J].FertilSeril,1990,53(2)：232-236.