故事測量:情境技術(shù)在衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的應(yīng)用*
2011-02-14 08:53:48劉東興張拓紅
中國衛(wèi)生質(zhì)量管理 2011年5期
◆謝 錚 劉東興 張拓紅*
1 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系 北京 100191
2 解放軍二炮總醫(yī)院 北京 100088
1 情境技術(shù)及其特點(diǎn)
北歐人與赤道附近的非洲人對于“寒冷”的界定可能大相徑庭，而一個患糖尿病長期臥床的老人對于“健康”的理解也可能不同于普通人。這種差異既來自于人們的實(shí)際經(jīng)歷和體驗(yàn)差異，受人們的主觀期待和社會規(guī)范影響。因此，在大多數(shù)采用問卷或量表作為測量工具的社會調(diào)查中，客觀測量并比較人群的態(tài)度、觀點(diǎn)和行為存在困難。
情境設(shè)計(jì)(Vignette)從方法學(xué)上為解決上述難題提供了一種思路。“情境”作為一種方法，被定義為:對一個人或者社會場景的簡短描述，在該描述中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格納入影響調(diào)查對象決策或判斷過程的最重要因素［1］。在研究中，情境往往被設(shè)計(jì)成短小的故事，這些故事包含了假設(shè)條件，要求被調(diào)查對象置身于特定場景中，回答結(jié)構(gòu)化的問題。采用這種方法進(jìn)行社會調(diào)查兼具定性研究與定量研究的長處。
其特點(diǎn)在于:(1)依托情境設(shè)計(jì)，能夠盡可能還原社會場景，節(jié)約調(diào)查成本，有助于全面展現(xiàn)問題背景，給被調(diào)查者提供一個具體的社會情境。其具有較好的內(nèi)在效度，特別適合于調(diào)查人們的信念、價值觀和規(guī)范等主觀而復(fù)雜的問題;(2)盡管情境設(shè)計(jì)提供了豐富的社會意義，也被廣泛應(yīng)用于定性研究中［2］，但是與開放式的問題相比，情境方法可以在納入可能影響變量的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)成結(jié)構(gòu)化的選擇題，因此可用定量方法進(jìn)行結(jié)果分析，使不同回答之間具有可比性;(3)尤其適合于調(diào)查敏感問題。在這種調(diào)查方式下，調(diào)查對象根據(jù)情境條件對設(shè)定人物所作出的判斷不完全等同于個人體驗(yàn)，這種心理距離可以有效回避某些特定問題的敏感性，如政治態(tài)度、社會責(zé)任、倫理道德等。
采用情境技術(shù)進(jìn)行社會調(diào)查，建立于一個重要假設(shè)——回答一致性［3］基礎(chǔ)之上，即研究者假設(shè)被調(diào)查者按照回答自身問題的同一標(biāo)準(zhǔn)來回答情境中的問題。因此有人質(zhì)疑其外在效度［4］，認(rèn)為個人對情境中的人物和事情的回答不代表其真實(shí)選擇。但社會學(xué)家認(rèn)為即便存在標(biāo)準(zhǔn)不一致，被調(diào)查者對于情境問題的回答一般是他/她所認(rèn)同的被社會廣為接受的“標(biāo)準(zhǔn)答案”，這體現(xiàn)了社會規(guī)范與態(tài)度對于個體行為的建構(gòu)［5］，而社會規(guī)范與態(tài)度恰恰是很多研究的主題。本文后面將涉及的醫(yī)療糾紛研究正是以此方法論為基礎(chǔ)。
2 情境技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用
情境技術(shù)自上世紀(jì)50年代開始被研究者使用，近年來在心理學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)、政治學(xué)、倫理學(xué)以及市場研究等各領(lǐng)域備受關(guān)注［5－7］。在衛(wèi)生領(lǐng)域，情境案例是近年來在醫(yī)學(xué)教育中廣泛使用的“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式”的核心內(nèi)容。此外，情境案例還支持臨床過程標(biāo)準(zhǔn)化和臨床決策。但是，與本文所著重介紹的情境技術(shù)不同，該研究方法主要通過階乘法(Factorial Method)構(gòu)建情境，可能的影響因素及其不同分類將情境分為若干類［8］。而在其它一些衛(wèi)生領(lǐng)域研究，特別是社會調(diào)查中，往往采用故事法(Storytelling Method)來設(shè)立情境。如世界衛(wèi)生組織(WHO)在2002年世界衛(wèi)生調(diào)查中采用情境技術(shù)測量不同國家居民的自評健康狀況［9］。由于居民受到不同文化和社會環(huán)境及對健康不同期望的影響，在自評上存在“切點(diǎn)位移偏倚”現(xiàn)象，因此該調(diào)查假設(shè)了個體健康狀況的不同情境，要求被調(diào)查者對假定個體的健康狀況作出評價，用以調(diào)整被調(diào)查者自報健康存在的偏倚。該調(diào)查結(jié)果的分析表明，在不同國家［10］及同一國家不同群體中［11］，存在因期望不同而產(chǎn)生的自報健康偏差。
除了大樣本調(diào)查，此類情境方法還被廣泛運(yùn)用于健康領(lǐng)域的各種話題。如患者中止醫(yī)患關(guān)系對于醫(yī)生的影響，人們對精神健康的認(rèn)知，對有暴力傾向的病人的管理等［12－14］。這些情境設(shè)計(jì)往往更多體現(xiàn)出故事性特點(diǎn)。
目前，在國內(nèi)衛(wèi)生研究領(lǐng)域，對情境技術(shù)的規(guī)范運(yùn)用尚不多見。僅有研究者使用情境方法測量對于艾滋病人的偏見［15－16］。實(shí)際上，除了測量偏見和歧視之外，情境技術(shù)在調(diào)查人群對敏感問題的真實(shí)態(tài)度和由個人態(tài)度所反映的社會認(rèn)知和規(guī)范方面仍有很大潛力。
3 情境設(shè)計(jì)案例:對醫(yī)療糾紛的處理機(jī)制研究
在已有對醫(yī)療糾紛處理的研究中，主要集中于法律機(jī)制建設(shè)和倫理道德約束2個層面。理解患者在遭遇醫(yī)療糾紛的行為邏輯，對于建立醫(yī)療糾紛時的合理處理機(jī)制非常關(guān)鍵。由于醫(yī)療糾紛事態(tài)復(fù)雜，獲取患者態(tài)度存在困難，以往研究都未能對該問題做出理想解釋。本研究嘗試采用情境技術(shù)，調(diào)查患者在不同情境下的態(tài)度和行為選擇。
我們設(shè)計(jì)了由2個情境和一系列相關(guān)結(jié)構(gòu)化問題組成的問卷，由調(diào)查對象進(jìn)行填答。具體情境設(shè)計(jì)包括以下關(guān)鍵環(huán)節(jié):
3.1 確定情境數(shù)量
雖然由階乘法確定的情境數(shù)量非常多，但文獻(xiàn)表明，復(fù)雜的故事式情境不宜過多，否則將給被調(diào)查者帶來負(fù)擔(dān)［5］。本研究所使用的情境較為復(fù)雜，根據(jù)專家咨詢和文獻(xiàn)閱讀，最終確定醫(yī)療糾紛發(fā)生的兩類情境:主要過錯在患者和主要過錯在醫(yī)院。當(dāng)調(diào)查對象被要求假設(shè)作為上述兩類糾紛中的患者家屬時，應(yīng)當(dāng)如何決策。
3.2 納入相關(guān)變量
對相關(guān)變量的選擇要求是:可能對結(jié)果產(chǎn)生影響的關(guān)鍵因素，其中包含了研究假設(shè)。本研究的相關(guān)變量包括:醫(yī)院處理的及時性、院方態(tài)度、經(jīng)濟(jì)賠償?shù)取?jù)此設(shè)立一系列問題，調(diào)查被試者的態(tài)度和行為選擇。
3.3 確定情境方式
通常情境可以被設(shè)計(jì)成一個簡單的情況陳述，但是情境技術(shù)同樣適用于調(diào)查隨著事態(tài)的發(fā)展調(diào)查對象的反應(yīng)。本研究設(shè)計(jì)即采用了后者，我們設(shè)計(jì)了在兩類情境中醫(yī)院行為的變化，調(diào)查患者的應(yīng)對策略。
3.4 確定調(diào)查人群
我們假設(shè)個體在醫(yī)療糾紛處理過程中的行為邏輯體現(xiàn)了社會共識，同時每一個普通人都可能成為潛在遭遇醫(yī)療糾紛的患者。因此，采取隨機(jī)抽樣方法選擇在醫(yī)院就診的普通患者作為調(diào)查對象。
4 情境設(shè)計(jì)的技術(shù)特點(diǎn)
情境設(shè)計(jì)在形式上與問卷調(diào)查有相似之處，除了遵循問卷調(diào)查的一般規(guī)范之外，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及作者的研究經(jīng)驗(yàn)，在情境設(shè)計(jì)上還需注意以下細(xì)節(jié):
4.1 情境真實(shí)可信
情境中的角色和故事設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)反映社會生活場景，能夠?qū)⒈徽{(diào)查者帶入情境之中。同時，所有調(diào)查對象應(yīng)當(dāng)在同等意義上對情境進(jìn)行理解和解釋，這被稱為“情境等價”假 設(shè) (Vignette Equivalence)［3］。如在上述研究中，我們用“腸道腫瘤”這樣便于大眾理解的詞語替代“乙狀結(jié)腸癌”這樣的專業(yè)術(shù)語描述患者病情。建議可以采取訪談或焦點(diǎn)組等預(yù)調(diào)查以及專家咨詢等方法，幫助確定情境內(nèi)容。在完成設(shè)計(jì)之后，使用調(diào)查工具進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以檢查情境設(shè)計(jì)和問題的效度。
4.2 細(xì)節(jié)充分但不復(fù)雜
對情境的描述應(yīng)當(dāng)精確，避免可能給讀者帶來的歧義，但是需要避免不必要的復(fù)雜描述，以免讓被調(diào)查者產(chǎn)生理解誤會。故事要具有內(nèi)在連續(xù)性，讓讀者可以連貫閱讀和思考。在醫(yī)療糾紛研究中，我們設(shè)計(jì)了以下情節(jié)線索:問題產(chǎn)生—醫(yī)院初步反饋—患者投訴—醫(yī)院解釋—患者進(jìn)一步采取措施—醫(yī)院補(bǔ)償—問題最終解決。
4.3 明確控制變量
如果一些變量不是研究假設(shè)中的影響因素，如年齡、性別、職業(yè)等，但是可能影響到被調(diào)查者的選擇，需要在情境設(shè)計(jì)中用語言明確，將其作為控制變量。
4.4 保持?jǐn)⑹龅囊恢滦?/h3>
除了情境內(nèi)容需要保持前后一致，問題設(shè)計(jì)在一些情況下為了便于比較也需具有一致性。在很多采用情境技術(shù)的研究中，問題是3分或5分量表，這種問題形式自然是統(tǒng)一的。在我們的研究中，沒有采用態(tài)度量表，但是為了比較前后2種不同情境下，被調(diào)查者在同一問題上的不同態(tài)度，我們將2個情境的問題都設(shè)計(jì)成統(tǒng)一形式，這也是由研究設(shè)計(jì)中的數(shù)據(jù)分析方式?jīng)Q定的。
綜上所述，我們在對醫(yī)患糾紛處理機(jī)制研究中，使用情境技術(shù)調(diào)查個體與群體的態(tài)度和行為。在后續(xù)對研究結(jié)果的分析中，我們將進(jìn)一步檢驗(yàn)和討論該技術(shù)的適用性及特點(diǎn)。
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