質量監控指標體系構建研究

◆郎婧婧 趙穎旭 張智國 于麗華 江 芹

衛生部衛生發展研究中心醫療服務支付制度與醫學編碼研究中心 北京 100191

醫療服務是行醫者針對病人明確的疾病所進行的管理，這種管理包括技術、人際關系和舒適三方要素［1］。有效的醫療服務質量評估是建立在這三方要素基礎上的評判。實現有意義的質量評估需考慮3類技術的結合:一是針對被評估對象的實際醫療服務需求進行的評估;二是服務效果的量化結果的定量評估;三是臨床操作準則的定性評估［1］。評估除了手中的工具外，還需要指路人的指引，也就是通常意義上的質量標準。在考慮評估方的評估目的及被評估方的評估持續時間和最終評估結果公布時的最小單元，可以組織形成一系列對應的簡明的質量標準集［2］。質量標準集中的每一條款須可以量度，我們也可以將這些條款以質量指標的形式描述，并賦予相應的權重，最終得出評判結論。

本文的討論重點是將評估方的目標定位在地方政府實施特定的醫療改革時，對醫療機構實行質量監控，以達到在短期內保證醫療質量的穩定，長期內促進醫療質量改善的目的。將被評估方的最小單元設定為醫療機構，以年為時間單位公布結果，并通過支付手段實施獎懲措施。本文結合各國政府評估經驗，將討論的重點集中在機制改革中為實現質量監控目的，構建有效的質量指標體系方面，為降低機制改革風險提供方法指導。

1 質量標準的來源

醫療改革進程中，改革機制的轉變，如對醫療機構的支付制度進行改革離不開質量監控環節。質量監控在短期內可以保證醫療機構的改革不產生質量安全隱患，長期內可以通過獎懲措施，幫助醫療機構內部產生良性的改善動力，自主提高醫療服務質量。上述質量監控手段的實現，質量指標體系的構建是核心要素。指標的組成是否產生良性的導向作用，結果的公布是否真實反映了醫療機構的質量狀況是需要審慎考慮的關鍵點［3］。

質量指標是質量標準的量化表述形式，可以認為質量指標體系是由一系列專業的、簡明的質量標準條款組合而成，這些條款以指針點的形式存在于專科內的臨床操作路徑中，或臨床領域中［4］。它可以是某種治療行為的描述，也可以是某種癥狀結果的描述，這些標準的描述是符合臨床質量要求的，也可滿足成本效率需求。

國際經驗表明，多數質量標準來源于臨床指南。以提供權威指南信息的英國國家臨床規范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)為例，其臨床指南既可以是一種疾病的指南。如乳癌，慢性心臟病，骨關節炎，指南中包括了診療、手術、預后等各環節;也可以是一類診療服務的指南，如產前保健，急診病患處理，感染病患處理等。臨床指南可以涵蓋臨床操作路徑，但并非所有指南都能提供路徑，疾病越復雜，邏輯關系往往也越難尋找。指南中包含了臨床準則，也包含了證據的提供。如隨機對照試驗的結果，Meta分析的結果等臨床證據，成本效益分析等經濟證據。對有證據支持準則的篩選是形成質量標準集的手段。之所以強調證據支持的重要性，是因為證據能幫助專家根據評估目的篩選出有良性導向作用的質量標準。同時，醫療機構內部在實現質量改善的進程中，臨床指南中的準則也具有權威意義。

臨床指南的意義不言而喻，但在缺少臨床指南的情況下，質量標準集的篩選也并非不可實現。翻譯各國現有的臨床指南，再根據本國實際情況進行調整不失為一種手段。跳過指南這一環節，追溯指南的實際來源在某種程度上將更易于理解和操作，也更符合現實狀況。以NICE為例，其指南來源于各專業各種類型疾病的準則和相關證據的集合，包括了現有的基礎研究結果、臨床詢證過程，和一系列有權威意義的文獻資料匯總，我們可以將其稱為基礎庫。因此，政府在充分了解自身的質量評估目的后，即可確定相應的過濾原則，直接從基礎庫中過濾有充分證據支持的質量標準。相比臨床指南，基礎庫顯得龐雜和混亂。因此，在過濾之前需要清晰界定相關原則。如哪些疾病和手術類型能有效反映醫院的質量情況，每種類型下的質量標準條款的數量多少較為合理，質量標準條款在門診、急診、住院、護理等各部門如何分配等。

2 國家質量平臺質量指標體系分析

為了更清晰地界定相關原則，構建科學完整的質量指標體系，需要考慮質量的要素，及每個要素下質量指標的組成架構和表述的方式。因此，我們結合英國國家質量平臺(National Quality Board，NQB)的實例做進一步的闡述。NQB在2009年公布的質量指標體系中涵蓋了173組有效性指標，64組病人滿意度指標以及18組安全性指標［5］。

NQB的有效性指標中以手術為基礎的指標和以診療為基礎的指標各占較大比重。其中，以診療為基礎的指標比重明顯大于其他歐盟國家［5］，比如德國的標桿管理與質量比較系統(Benchmarking und Qualit?tsvergleiche，BQS)［6］。此類比重的分配會促使醫療工作者將質量的關注點擴展到對病患病史的了解，合并癥、并發癥的判斷，檢查、用藥即時性，預后隨訪等問題上。同時，NQB的有效性指標中，過程指標的比重相對較大。這些過程指標包括在一定時間范圍內某種特定病種下的藥物提供情況、儀器檢查情況和治療執行情況。如房顫患者接受抗凝藥物治療或抗血小板治療的比率，卒中患者在24小時內接受 CT檢查的比率，ST段抬高的心肌梗死患者在60分鐘內接受溶栓治療的比率［4］。結果指標并非 NQB的重點。近年來，結果指標的意義開始被重視，相對過程指標，結果指標的優勢在于不僅可以展現醫務人員對患者“做了什么”，同時也展現了醫務人員的技術水平［7］。過去的結果指標多是綜合性的手術并發癥率、死亡率等，美國國際醫療衛生機構認證聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)更強調細化結果指標。如綜合性的死亡率被髖關節置換術后的死亡率，ST段抬高的急性心肌梗死入院患者的30天的死亡率所取代［8］。但是，有效反映質量狀況的結果指標往往需要在住院期外提取數據。如有卒中或短暫性腦缺血發作(Transient Ischemic Attack，TIA)病史的患者，在過去的15個月中最近一次血壓測量的結果小于等于150/90mmHg的患者的比例，首次冠狀動脈旁路移植術后30天的死亡率等［8］。這些數據的提取在沒有移動電子健康檔案的國家很難取得，這也是醫院質量評估的瓶頸。

病人滿意度的指標可以歸納為以下3個方面:一是醫療信息的提供和保護。如家屬咨詢醫生的方便程度，心衰病人出院須知獲取的詳細程度，在討論病患病情和治療方案時是否充分保護患者隱私等;二是基礎設施的完備程度。如患者等待病床的時間，殘障人士設施，指示標識等。但此處的基礎設施完備程度與醫院的基礎設施建設的概念是不同的，其關注的是病人在接受醫療服務時的感受，在設計指標時要尤為注意其可能對醫院產生的負面引導;三是其他服務的達標情況，例如飲食服務、衛生服務等。病人滿意度指標的數據可以通過病人滿意度調查表的方式搜集。

病人安全性的指標往往集中在手術并發癥率、院內感染發生率、術后感染率等方面。近期一些國家也相繼對易發生感染的整形、消化、泌尿等學科單獨設置更細化的感染率指標。如整形外科手術的感染率，腸道艱難梭狀芽胞肝菌感染率，腎臟耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染率等。

3 質量指標轉化為數據結果的方式

在此，我們以左心室收縮期功能紊亂(LVSD)患者需要服用緊張素轉化酶抑制劑 (ACEI)和緊張素受體阻滯劑 (ARB)為案例做具體分析。

這是一個典型的評估心衰疾病治療有效性的質量標準。美國老年人群醫療保險、殘疾和低收入人群醫療保險服務中心(Centers for Medicare＆ Medicaid Services，CMS)針對老年患者(65歲以上老年人，Medicare)的質量監控以及英國NQB都包含該過程標準。該標準的臨床證據是:ACEI已經被證實可以降低心衰和LVSD患者的發病率、死亡率及住院率。同時，一些臨床研究也證實，ARB可以降低心衰和LVSD患者的死亡率和住院率。在慢性心衰患者的治療中，ACEI是用來抑制腎素——緊張素系統的首選藥物。但ARB也可作為一個有效的其他選擇。由于有證據表明ACEI或ARB有利于對心衰長期的預后，即使在利尿劑效果很好的情況下，ACEI和 ARB也應當被使用［8］。因此，根據該質量標準可以確定這樣的質量指標:LSVD患者給予服用ACEI或ARB的比例。質量指標的分子是出院時，醫生給予ACEI或ARB處方的心衰病人。分母是患LVSD且無不適合服用ACEI或ARB條件的心衰病人。在分母的處理中，需要分兩步進行操作:第一步，選取出院時診斷碼定義為心衰的病人，且 LVEF(左心室噴血分數)小于40%以及中度和重度LVS功能衰竭的病人［8］。第二步，排除下列條件中任何一項的病例，這些條件包括:18歲以下的病例，轉院至其他公立醫院的病例，死亡病例，依靠醫療器械維持生命的病例;轉至安養院的晚期病例;有不適合服用ACEI和ARB的證據的病例(如藥物過敏，中度或重度主動脈(瓣)狹窄)［5］。這些排除病歷除常規數據的要求外，往往需要結合該質量標準的臨床證據進行分析。監測的時間可設定在病人出院時，數據來源為院方的管理數據和病人病歷數據。在進行原始數據的統計分析后，最后此指標可以以比例的形式予以匯報。

在質量指標體系中，每個質量指標都會被賦予相應的權重，基于每個質量指標匯報的比例結果，得出唯一的組合分數，在加入其他影響因素作系數調整后，最終以數值的形式得出該年度該醫院的質量評估結果。在一些國家，此類評估結果會以報告的形式對外公布，同時在下一年度對醫療機構實施一定比例的獎懲措施，將質量與支付有效結合。

近年來，醫療體制決策層、醫院管理層以及醫療服務提供者和接受者日趨意識到醫療保健質量評估的價值。在醫療機制改革的進程中，建立科學適用的質量指標體系，實行實時的質量監控是推動改革順利開展的核心環節，其也將促進醫療機構自身質量的持續改善。

［1］Donabedian A.著，李巖譯.醫療質量評估與監測［M］.北京:北京大學醫學出版社，2007.8.

［2］賴美淑，鐘國彪.二代健保規劃全書——系列4:全民健保與醫療品質［M］.臺北:行政院衛生署，2004.10.

［3］Donabedian A.Explorations in Quality Assessment and Monitoring，Volume 1:The Definition of Quality and Approaches to Its Measurement［M］.MI:Health Administration Press，1980.6.

［4］National Quality Board，Measuring for Quality Improvement－Assured Quality IndicatorMenu［R］.London: Departmentof Health，2009.3 http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_099768.pdf(accessed 24 December 2010).

［5］Legido.H，Assuring the Quality of Health Care in the European Union:A Case for Action［R］.Copenhagen:World Health Organization，on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies，2008.

［6］Busse R.Nimptsch U.＆ Mansky T.Measuring，Monitoring and Managing Quality in Germany ＇s Hospitals［J］.Health Affairs，2009，28(2):294－304.

［7］New Efforts to Help Improve Medical Products for Patient Safety and Quality of Medical Care，2008.4，http://www.hhs.gov/news/press/2008pres/05/20080522a.html(accessed 5 March 2011)［Z］.

［8］JCAHO，Specifications Manual for National Hospital Quality Measures Version3.0b:Heart Failure National Hospital Inpatient Quality Measures［R］.Washington DC:The Joint Commission and Centers for Medicare＆Medicaid Services，2009.7.