臨床路徑信息系統功能模塊構成探討

◆王玉德 陳天文 劉 磊 袁 杰 朱歲松 張德仁

深圳市南山區人民醫院 廣東 深圳 518052

2009年 12月，衛生部頒布了《臨床路徑管理試點工作方案》，將臨床路徑管理作為公立醫院改革試點工作的核心內容之一，遴選了全國23個省市自治區、110家試點醫院開展22個專業、112個病種進行臨床路徑管理試點工作。然而，由于大部分試點醫院的信息化建設特別是臨床路徑信息系統建設嚴重滯后，臨床路徑實施仍然停留在紙質化管理階段。臨床路徑管理試點工作的進度和質量受到了一定程度的影響。滯后的臨床路徑信息系統開發已經成為臨床路徑實施的一大瓶頸，加快開發科學、實用的臨床路徑信息系統已成為各試點醫院的共識。

1 紙質版臨床路徑管理的主要弊端

1.1 臨床路徑更新緩慢

臨床路徑是基于循證醫學及診療常規，經過相關專家團隊共同討論制定的標準化診療模式。由于循證醫學的不斷更新以及路徑實施過程中變異問題的存在，臨床路徑是在PDCA循環基礎上不斷優化、持續改進的。但紙質版臨床路徑很難及時更新和改進，這一定程度上影響了臨床路徑對于提高醫療質量的效果。

1.2 表單手工填寫任務繁重

醫護人員醫療護理工作任務繁重，填寫相關的臨床路徑管理表單，額外增加了醫護人員的工作負擔，影響了他們參與臨床路徑的積極性，甚至部分人員對此產生抵觸情緒，嚴重影響了臨床路徑管理工作的順利開展。

1.3 變異監測及統計分析困難

變異的收集、分析以及路徑的評價和持續改進對于提高醫療質量具有重要意義。由于變異數據收集、統計工作量大、周期較長，并且紙質版臨床路徑管理缺少病種信息的集成和分析，因此難以對臨床路徑實施過程一般指標及單病種非特異性指標等進行實時統計、實時監管。

2 臨床路徑流程分析

在對臨床路徑流程充分挖掘和分析的基礎上，探索臨床路徑信息系統功能模塊構成。

臨床路徑實施流程大致如下:

(1)經治醫師對住院患者進行準入評估，分析是否符合路徑標準并報個案管理員或者科室負責人。

(2)對符合準入標準的患者，經治醫師、責任護士向患者及家屬詳細溝通其住院期間的診療計劃、住院天數、術前注意事項以及需要給予配合的相關內容。

(3)在沒有發生變異的情況下，醫務人員按照臨床路徑規定的內容進行。患者在標準住院日當日出院［1］。

每個時段執行完畢后，對患者的預期治療效果進行分析評估，達到預期治療效果將繼續路徑。如果發生變異，醫療、護理人員須對變異情況進行記錄，確定是否需要調整標準醫囑，并分析變異原因。定期將變異分析報告和處理方法上報醫務部、護理部和臨床路徑指導評價小組，其及時對變異病歷進行評價、分析和總結，確定路徑的適應性與合理性，及是否需要調整標準路徑［2］。

3 臨床路徑信息系統功能模塊

通過上述流程，按照功能進行模塊劃分，以利于醫護人員執行。

3.1 基礎功能模塊

基礎數據模塊主要包括一些基本字典和標準診療類醫囑，是路徑實施和分析統計的基礎。包括以下方面:

(1)HIS系統接口配置。臨床路徑信息系統和HIS系統進行對接主要是利用HIS的一些基本數據，達到和標準醫囑對比執行的目的。所有病人基本信息(姓名、性別、入院日期、科別等)、臨床診斷信息(門診診斷、入院診斷、出院診斷等)、診療類醫囑、住院日、手術日期等數據都需要從 HIS中獲取，并和標準醫囑對比執行，不符合標準醫囑修改后才能執行。

(2)操作員。根據需要操作員分為:醫務管理人員、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、護士長、護士、個案管理員等。不同操作員具有不同的權限。如醫務管理人員對路徑進行實施監控，醫生開出標準醫囑，護士執行標準醫囑，個案管理員對個案進行控制等。［3］

3.2 路徑制定模塊

3.2.1 定義路徑納入、排除條件各專業根據衛生部臨床路徑實施方案和指導原則，基于循證醫學，結合醫院實際，經醫院專家團隊討論及醫務科備案后，按單病種確定出入徑標準及出院標準。患者辦理入院(即登錄醫生工作站錄入患者)時，系統根據患者的入院診斷(標準疾病名稱或者疾病ICD10編碼)自動跳出入徑選擇對話框，經管醫生結合患者病史特點對是否符合入徑標準進行評估。符合入徑標準的患者進入路徑，并嚴格按照預先設定的診療規程和標準醫囑執行。不符合入徑標準的進入常規診療管理。

3.2.2 定義路徑內容 根據流程內容，可定義當天的預計目標、患者須知、護理措施、每項檢查和治療的預期效果;并制定標準醫囑。標準醫囑分為2部分:一是醫護版路徑，二是患者版路徑。醫護版醫囑是根據相關疾病的國際診療指南、循證醫學證據以及專家共識等制定，醫囑的每一項都不可或缺，必須執行。系統對標準醫囑的執行進行實時監控，維護標準醫囑的“權威”，即醫囑內容的“不可隨意更改性”和醫囑執行時間的嚴格性。患者版路徑是通過文本的方式將相關疾病知識、飲食指導、輔助檢查的目的、意義、方法及注意事項，手術方式的選擇、術前術后注意事項及出院后隨訪事項等告知患者，使患方能夠積極配合、監督醫護工作，促進醫患交流和溝通。

3.2.3 子路徑進入條件判斷 患者在執行原路徑的過程，因各種變異原因無法繼續執行原路徑時，對患者進行子路徑評估和二次入徑評價。

3.3 路徑執行模塊

3.3.1 進入路徑 根據標準疾病名稱或者疾病ICD－10編碼自動判斷病人是否應該進入臨床路徑。符合入徑標準的患者進入路徑管理;不進入臨床路徑管理的操作行為，系統可設置相關不入徑原因，經管醫生可以選擇文本說明原因，系統自動記錄。若經管醫生不進行相關說明，則無法進入下一步診療。

3.3.2 實時提醒 路徑中的各項醫囑、護理操作等，醫護人員必須按時完成;若執行過程中出現醫囑更改或者超過醫囑執行時限，則系統實時提醒醫生，并要求說明原因。

3.3.3 預約安排 患者入院后的各項檢查的及時性直接影響路徑實施。因此對于進入臨床路徑管理的患者，可利用系統的預約安排功能，事先進行預約，提高輔助檢查效率。

3.3.4 路徑執行判斷 對選定的某一病種，用流程圖的形式顯示出來，按照標準診療規程和標準醫囑按部就班執行。經管醫生輸入患者病史特點、相關檢查數據、治療處理方案等信息后，根據信息提示進行下一步流程。進入下一步流程的同時，將有關信息如患者主要臨床病征、治療方案、檢查結果、處理時間記錄下來，作為流程提示、流程報警、數據分析等的依據。并可實時查詢某特定患者的實際執行流程。實際所執行的診治流程自動生成一個流程，系統對實際執行流程與標準路徑流程進行對比，自動生成流程變異數據，以便日后進行定期聚類分析。

3.3.5 路徑修改 根據臨床路徑月/季度/年報表，對臨床路徑執行情況進行效率、效果評價和路徑變異分析。根據分析結果，組織臨床路徑專家小組對路徑的內容進行修改，以優化下一步臨床路徑。

3.4 變異監測模塊

變異記錄按通用分三類進行，即與系統相關的變異、與醫護人員相關的變異和與病人相關的變異等。分別記錄變異原因，匯總變異患者總數、變異率、變異致出徑率、可控性變異比例等，對路徑執行過程中的變異原因進行分析評價［2］。

3.5 統計分析模塊

臨床路徑管理的主要目的是規范診療過程，提高診療質量，因此對臨床路徑執行過程中的一些數據進行量化分析和對比，是臨床路徑信息系統優于紙質版臨床路徑的一大特點。利用計算機強大的分析統計功能，對路徑實施過程中生成的數據特別是變異數據進行分析，找出瓶頸問題及其影響醫療整體質量的負性因素。

3.5.1 費用指標分析 對病種的費用控制，首先是對費用進行分析，形成相關統計分析報表。影響診療水平的相關費用指標有:(1)入院日費用:入院日當天全部費用;(2)術前等待日費用:術前等待期間全部費用(不包括入院日費用);(3)手術日費用:手術日當天的全部費用;(4)術后康復期費用:術后康復期全部費用(不包括手術日費用);(5)住院等待日費用:住院等待期間(無效住院日)病人支出的額外費用;(6)單病種日均費用、單病種藥品費用比例、單病種抗生素費用比例、單病種耗材費用比例、單病種檢查費用比例等。

3.5.2 效率、效果指標 如平均住院日、術前平均住院日。病種死亡率、治愈率、好轉率、醫院感染發生率、切口感染率、非計劃重返手術室率、再入院率等。

3.6 醫學研究數據庫生成模塊

臨床路徑患者接受的是標準化診療，因此，這些患者同一性好，偏倚少，由此生成的研究樣本質量高，是醫學研究的良好樣本群。根據醫學研究的課題設計，能夠從系統中有選擇地抽取、導出數據，生成醫學研究所需要的數據庫。這一模塊對于更好地開展醫學研究具有重要意義。

4 實踐體會

4.1 遵循“先易后難”原則

組建多學科團隊，共同開發臨床路徑信息系統。成立了由醫療質量質控員、臨床路徑個案管理員、護理人員、醫生工作站維護人員、軟件工程師等人員組成的臨床路徑信息系統研發小組。遵循“先易后難”原則，小組成員選取產科計劃性剖宮產這一臨床路徑，集中討論臨床路徑流程、臨床路徑信息系統功能模塊構成、變異分析方法選擇、臨床路徑評價指標體系及評價結果報表生成、臨床路徑文本更新等。個案管理員、護理人員及質控員根據臨床路徑流程，提出各種需求，醫生工作站維護員及軟件工程師根據這些需求設計相關模塊，并與 HIS系統對接，使臨床路徑信息系統能在HIS系統中實現路徑實施、變異監控、變異統計、變異分析和評價、路徑更新等功能。

4.2 先點后面，穩步推進臨床路徑信息化管理

我院臨床路徑信息系統初步建成后，先在產科試運行。個案管理員在使用過程中總結不足，提出完善建議，并與軟件工程師溝通，使臨床路徑信息系統不斷優化，然后推廣到全院多個臨床路徑試點科室，從而實現了臨床路徑的信息化管理。其真正實現了臨床路徑實施的全程監控、變異的自動化記錄、分析和評價，顯著減輕了醫護人員的工作負擔，大大提高了他們參與臨床路徑管理的積極性，從而推動了臨床路徑管理試點工作順利開展。

臨床路徑作為一種標準化診療模式，對提高醫療服務整體質量發揮了重要作用，臨床路徑的全面推行已成為必然趨勢。國內多家臨床路徑管理試點醫院的實踐表明［3－4］，實施臨床路 徑 信 息 化，能有效地提高醫務工作者的工作效率。各級醫院可以根據醫院實際情況，開發適宜的臨床路徑信息系統，并逐步與電子病歷和HIS系統相融合，不斷完善醫院信息系統的建設。提高醫療服務整體質量，提升醫院的核心競爭力以及保持醫院的可持續發展具有重要而深遠的意義。

［1］劉 永.臨床路徑信息系統設計［J］.中國醫療設備，2009，24(7):81 －82.

［2］董 軍，李 軍，周亞春，等.臨床路徑信息系統設計與應用［J］.中國衛生事業管理，2007，14(2):67 －70.

［3］王占明，黃志中，王景杰，等.臨床路徑管理與電子病歷結合應用研究［J］.醫療衛生裝備，2008，29(8):50 －51.

［4］鄭西川，范理宏，譚申生.以臨床路徑管理為核心的電子病歷應用改進策略［J］.醫學信息學雜志，2010，31(9):13 －14.