基于臨床路徑的電子病歷改進思路

◆盛文佳 金可可 費宏瑋 馬 昕 曹艷佩 汪志明

復旦大學附屬華山醫院 上海 200040

1 臨床路徑與電子病歷的關系

1.1 臨床路徑的定義

臨床路徑，又稱關鍵路徑、綜合照顧路徑、照顧路徑、照顧圖等，結合相關文獻的表述，其定義主要包括以下幾層意思:首先，臨床路徑是一種基于循證醫學的標準化的病人照顧模式。它是為一類具有特定診斷的病人制定的從入院到出院的全程照顧模式。其次，它是一種跨學科、綜合的整體醫療護理模式，臨床路徑制定小組由多學科的專業人員組成。第三，它是一種即可保證醫療質量，又可降低醫療成本的醫療質量管理方法。第四，它包含了嚴格的變異管理。通過對變異的分析，可以優化不合理的診療護理流程，使臨床路徑趨于完善［1］。

1.2 電子病歷的定義

電子病歷又稱電子化健康記錄(Electronic Health Records，EHR)、基于計算機的病人記錄(Computer－based Patient Record，CPR)、計算機化的病歷系統(Electronic Medical Record，EMR)，是計算機化的病歷，是使用電子設備(計算機、網絡、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現的數字化醫療記錄，反映了患者整個醫療過程，存儲患者全部醫療信息［2］。

1.3 臨床路徑與電子病歷的關系

從相關定義可以看出，第一層是臨床路徑的專業基礎;第二層是臨床路徑的組織實施模式;第三層是臨床路徑的應用目的;第四層是臨床路徑的持續改進過程。不難發現，這4個層次都與醫院信息系統(其核心是電子病歷)有關。

2 電子病歷改進對于臨床路徑管理的必要性

國內試行臨床路徑的醫院，在實施過程中，均發現存在下列問題:(1)臨床路徑表單增加了一線醫務人員的工作量，使衛生人力資源更加緊張［3］;(2)一些與病情相關的重要指標在手工填寫時常常被遺漏，信息得不到及時反饋，影響了臨床路徑實施效果［4］;(3)手工表單統計分析難度大，需要耗費大量人力。

上述問題影響了臨床路徑的實施，因此，電子病歷的改進，對于臨床路徑管理來說是十分必要的。

3 電子病歷應用于臨床路徑管理的可行性

臨床路徑主要由2部分組成:臨床路徑標準住院流程和臨床路徑表單。

3.1 臨床路徑標準住院流程

臨床路徑標準住院流程主要包括適用對象、進入路徑標準、診斷依據、治療方案的選擇、標準住院日、出院標準、變異及原因分析等因素［5］。臨床路徑對醫療過程進行了標準化處理，以治療時間為橫坐標軸，診療過程為縱坐標軸，每個時間段都對應相應的診療措施［6］。標準化是信息化的基礎。臨床路徑的標準化住院流程完全滿足信息化要求。

3.2 臨床路徑表單

臨床路徑表單主要是將醫療過程分成以下幾個時段:入院第1日、出院前1～3日、二者之間的時間、出院當日，同時對每一個時段所要進行的主要診療工作、重點醫囑、主要護理工作等進行描述。

概括地說，臨床路徑表單是基于時間的醫囑任務和非醫囑任務的集合。在電子病歷系統中，可以用“任務套餐”的形式實現。特別是醫囑任務，通過電子醫囑和臨床路徑時間的集成，可以實現臨床路徑醫囑的“自動提醒”，其將在很大程度上方便診療工作。

4 電子病歷應用于臨床路徑的形式

針對臨床路徑管理所作的電子病歷改進不是獨立的系統，它需要現有臨床信息系統的支持，實現包括數據共享和文檔輸出等功能。具體說其是嵌入住院醫生工作站和護士工作站的一組功能模塊，也可以稱之為“臨床路徑信息模塊”。

5 臨床路徑信息模塊的功能

基本的臨床路徑信息模塊的功能是臨床路徑相關文檔的電子化，如臨床路徑表單、變異記錄單、標準化醫囑單、術后康復狀況評價表、交班記錄本、病歷文書模板等，并在一定程度上利用信息系統采集和利用有關數據。

相對完善的臨床路徑信息模塊具備治療計劃提醒、書寫病歷提醒、藥物配伍禁忌提示、醫療方法不當預警、備選常用醫囑、患者病情監控、費用超額提示等功能，其對醫務人員日常開展臨床路徑工作提供更多智能支持。

臨床路徑信息模塊還應當有統計分析和查詢功能。包括費用、住院天數、差異情況、單病種指標、藥品使用情況等方面的統計分析。另外，由于國內循證醫學開展得比較晚，臨床路徑很多是基于專家學者的經驗，需要不斷改進。因此，需要方便地查詢相關病例，特別是變異的病例，以不斷完善治療方案，調整臨床路徑。

6 應用臨床路徑信息模塊的前提

應用臨床路徑信息模塊有兩大前提:

首先，下列工作不可通過信息化來代替，必須在信息化以前解決:(1)醫院臨床路徑制度的建立;(2)醫院和科室層面臨床路徑執行與管理組織的設立和人員配備;(3)臨床路徑病種的選擇和基于循證醫學和醫院實際的臨床路徑制定;(4)臨床路徑流程的合理化與跨部門協作;(5)相關醫務人員的培訓和各自工作職責的明確;(6)質量管理部門督導工作的常態化。

其次，臨床路徑信息模塊不是獨立模塊，它需要其他臨床信息系統的支持，如檢查預約系統、手術安排系統、LIS、PACS、藥房系統等。

7 臨床路徑信息模塊的設計原則

臨床路徑信息系統的設計應當遵循以下原則:(1)通用性和標準化原則;(2)靈活性原則;(3)系統集成和數據共享原則。

7.1 通用性和標準化原則

7.1.1 通用性原則 臨床路徑信息模塊的基礎結構應當是通用的，其對于所有臨床路徑病種都有效。每個病例的進入和退出都在統一的信息模塊中進行，每個病種的表單庫、知識庫都在統一的數據庫中統一管理。通用性保證在增加或改變臨床路徑病種時，不需要對臨床路徑信息模塊的基礎結構進行改動，只需對該病種的進入和退出標準、關鍵節點、病種表單庫和知識庫進行更新，保證臨床路徑信息模塊具有良好的可擴展性和易維護性。

7.1.2 標準化原則 臨床路徑信息模塊設計時，應當實現關鍵節點的標準化，包括標準住院日、標準醫囑、出院標準、進入和退出標準，以保證路徑執行的規范性和一致性。

7.2 靈活性原則

臨床路徑信息模塊應當具有一定的靈活性，以便醫生根據實際情況選擇適宜的治療措施，適應患者個體特異性需要。

7.3 系統集成和數據共享原則

臨床路徑信息模塊要與其他臨床信息系統緊密結合，如電子病歷系統、檢查預約系統、手術安排系統、LIS、PACS、藥房系統等，提高集成性。從相應系統采集所需的數據，并進行有效利用，可提高工作效率，減輕醫務人員負擔。

8 注意事項

(1)臨床路徑信息模塊不能代替醫務人員的思考。臨床路徑信息模塊的提醒等功能是對醫務人員的智能化支持，但病人病情有特異性，醫務人員不能過于依賴其功能，仍然要獨立思考。

(2)臨床路徑信息模塊不能代替醫務人員之間的溝通與協作。

(3)謹慎使用默認選項，特別是醫囑。臨床路徑信息模塊中的“任務套餐”，包括“醫囑任務”和“非醫囑任務”應當謹慎使用默認選項，特別是醫囑，容易導致下達非醫生實際希望的醫囑。

臨床路徑信息模塊的應用將在很大程度上促進臨床路徑的開展，基于臨床路徑的電子病歷改進將會成為醫院管理改進的重要方向。

［1］趙希平，余麗君.臨床路徑的應用效果和存在的問題［J］.中國醫院管理，2010，30(2):31－32.

［2］鄭其望，李志文.電子病歷的概念和發展趨勢［J］.中國醫院管理，2010，30(2):31－32.

［3］杜 寧，于廣軍，厲傳琳.實施臨床路徑的保障體系研究［J］.醫學信息學雜志，2008，30(10):52 －53.

［4］鄭西川，范理宏，譚申生.以臨床路徑管理為核心的電子病歷改進策略［J］.醫學信息學雜志，2010，31(9):33 －34.

［5］李 恬.根據臨床路徑制定病案書寫質量監控標準的探討［J］.中國病案，2010，11(2):11 －12.

［6］白 雪，陳 敏.標準化通用臨床路徑系統分析與設計［J］.中國醫院管理，2010，30(11):21 －22.