腦梗死臨床路徑變異因素回顧分析

◆曹艷佩 方 堃 楊曉莉 馬 昕 汪志明

復旦大學附屬華山醫院 上海 20040

腦梗死是衛生部力行推廣的臨床路徑之一，腦梗死臨床路徑的實施對縮短住院時間、降低醫療費用、提高健康教育效果及病人滿意度均有實際意義。但由于腦梗死具有發病率高、病死率高、并發癥多等特點，產生變異的因素比較多，引入臨床路徑有一定困難。本文通過回顧性分析，分析腦梗死變異因素，制定改進措施，使腦梗死病人的治療方案、流程進一步優化，完善腦梗死臨床路徑。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2009年9月～2010年9月第一診斷為急性腦梗死(Ischemic Stroke，IS，ICD10:I63.902)，并且發病1周內的患者。排除標準:重復入院的患者;合并有需要手術治療的患者;無臨床路徑記錄單;變異相關重要信息有缺失;主要診療信息有缺失。因為短暫性腦缺血發作(TransientIschemic Attack，TIA，ICD10:G45)的檢查、治療以及在臨床受重視程度都等同于腦梗死，所有這些病例也可納入研究之中。

1.2 變異定義

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序的現象。根據變異的性質分為正變異和負變異［1］。正變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成。正性變異雖然不符合路徑計劃，但其發生具有一定的合理性，可以縮短住院天數，使病人能夠在CP規定的時間內提前完成治療，且能夠減少住院費用。負性變異是指不符合路徑計劃，雖然其發生可能具有一定的合理性，但會導致住院天數延長;或發生不合理，屬于管理的失誤，最終導致病人治療時間延長或費用增加。

2 結果

2009年9月～2010年9月腦梗死病例120例，其中男74例，女46例。年齡 45～78歲，平均年齡65歲。未按照臨床路徑計劃進行或未達到預期結果的病例共34例，變異率28.33%。

(1)與病人相關的變異。64.70%(22/34)是病人因素;2.84%(1/34)是病人退出。變異的發生常常和病人的需求、個體差異、心理狀態、家庭情況、病情的嚴重程度、病情的復雜性等情況相關。

(2)與醫務人員相關的變異。20.58%(7/34)與醫務人員相關。如醫護人員不認真執行查對，出現用藥錯誤并造成嚴重后果，使病人偏離標準臨床路徑。

(3)與醫院系統相關的變異。11.76%(4/34)變異與醫院系統有關。變異原因是醫院各個部門之間溝通、協調障礙，或者設備不足等。如醫技科室發出的檢驗結果沒有及時送到臨床科室或者遺失，影響病情的診斷和評估，從而出現變異。

3 討論

3.1 變異分類

根據變異的性質分為正變異和負變異［1］，負性變異包括可控的負性變異和不可控的負性變異。可控的負性變異是指發生不合理，但可以采取相應的措施制止和杜絕，屬于應該加強管理的變異［2］;不可控的負變異是指發生雖然合理性，但不能制止的變異。

3.2 腦梗死臨床路徑可控變異

來源于醫院系統和醫務人員導致的變異是可控變異［2］。本組變異的發生率為 28.33%(34/120)，其中來自醫院系統的變異為4/34例，占所有變異的 11.76%。如床位緊張不能及時收治，導致不能及時抗凝治療，輔助部門等不能及時發出檢查報告，雙休日沒有輔助檢查安排等。醫院可從管理上改進，如通過加強社區醫療的力量，以緩解醫院床位緊張問題，采取獎勵措施鼓勵臨床檢驗等輔助科室全天候服務，保證患者的化驗、檢查能夠如期進行，減少無效住院天數。這些也是醫療質量持續改進的重點內容。

本研究與醫務人員相關性變異7例。與醫務人員相關的變異，與變異的記錄不完整、記錄有缺失有關系。醫務人員對臨床路徑表單填寫普遍不重視，記錄者沒有得到很好的培訓等［3－4］。現有臨床路徑記錄單內容設計不夠詳細，不能有效指導低年資醫護人員，應設計獨立的變異記錄單，并對每種變異制定編碼，完善原有臨床路徑表格。因此，如何設計更為合理的記錄單，醫院信息系統如何更合理地進行資料收集等，都有助于變異管理。但醫務人員認知的差異，需要在臨床實踐中不斷學習和改進。

3.3 腦梗死臨床路徑不可控變異

本研究來自病人因素的變異占64.70%(22/34)。22例病人出現并發癥，需要轉入其他科室治療而發生變異。其中，冠狀動脈支架植入6例，骨關節炎發作1例，明確血管炎2例，垂體占位1例，并發癥包括肺部感染、繼發性癲癇、腿部血腫等情況不適應繼續完成臨床路徑的11例，社會因素1例。在準入和排除標準中要對并發癥加以控制，要做好臨床路徑告知工作，合理安排診療流程，針對病情變異，要進行病情分型，細化臨床路徑方案。

3.4 變異的組織管理

變異處理的成效如何，很大程度上取決于醫務人員對變異的認識和接受程度，以及醫院各個系統的協調。要保證臨床路徑的實施，組織支持是必須的。沒有組織支持會導致方向不明確，無法獲得數據資料，變異不能得到確認。建立變異數據庫是一件耗時的工作，如何確認報告的類型，形成標準化格式十分重要。醫院工作流程尤其是急診的病人收治流程需要進一步完善，急診神經內科醫生的臨床路徑準入培訓需要加強。

及時、有效的變異分析和處理，無論對納入臨床路徑管理的患者還是對實施臨床路徑的科室都至關重要。針對系統的變異，變異分析結果能夠及時發現路徑變化趨勢，不斷修改完善臨床路徑，改進診療護理措施，從而提高醫療服務質量。

目前，臨床路徑的變異分析還存在很多問題，如沒有專門的變異分析軟件，醫院還沒有建立完善的信息系統，不能將臨床路徑診療流程和信息系統進行有效的融合和數據共享等。這些都是今后臨床路徑需要研究的方向。

［1］穆心葦.冠狀動脈搭橋術后臨床路徑的變異分析與改進［J］.中國衛生質量管理，2006，14(4):33 －34.

［2］張曉明.臨床路徑是培養護理專家的重要途徑［J］.護士進修雜志，2002，17(6):431－432.

［3］Widjaja LS，Chan BP，Chen H.Variance analysis applied to a stroke pathway:how this can improve efficiency of healthcare delivery［J］.Ann Acad Med Singapore，2002，31(4):425－430.

［4］阮 洪，楊志英，蔣莉莉.全髖關節置換術住院天數影響因素分析［J］.臨床骨科雜志 ，2010，23(4):384 －386.