支架在顱內動脈瘤治療中的應用

蘇世星 賴凌峰 段傳志

隨著顱內專用支架種類的增多及技術水平的迅速發展，使用支架輔助技術治療顱內動脈瘤已經越來越普遍。尤其是在顱內復雜動脈瘤的血管內治療中，支架更是起到了舉足輕重的作用。本文綜述了臨床上幾種常見顱內支架的結構特點、各自在顱內動脈瘤治療中的應用情況及存在的不足，概括性地描述了正在研究階段的新型支架和未來顱內支架發展的趨勢，為血管內治療顱內動脈瘤中支架的選擇提供參考，并對未來新型支架的研究提供一定的借鑒。

1 Neuroform支架

1.1 Neuroform支架的結構特點 Neuroform支架(Boston Scientific，Natick，MA)是第一代用于顱內動脈瘤治療的自膨式顱內專用支架，網支由鎳鈦合金制成，開放式節段式的網格設計使其具有良好的柔韌性[1]，能導入迂曲的載瘤動脈輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，可使支架與血管走形保持良好的吻合。此外，該支架網孔較大，能較好的避免植入后側支血管閉塞的風險[2]。Neuroform 支架的直徑為 2.5～4.5 mm，長度 10～30 mm，臨床上有多種型號可供選擇。

1.2 Neuroform支架在顱內動脈瘤治療中的應用 Neuroform支架在寬頸動脈瘤、大或巨大動脈瘤、梭型動脈瘤以及血管分叉部動脈瘤等的輔助治療中都取得了良好的效果[3-5]。Jacques Sedat等[4]報道了用Neuroform支架輔助彈簧圈治療42例寬頸動脈瘤患者，其中成功導入41例，有1例患者出現永久性的手術損害。術后對38例進行了6個月到5年(平均42個月)的隨訪，結果顯示有27例(71%)的動脈瘤長期完全閉塞，另有4例(9.5%)在首次動脈造影時顯示動脈瘤復發，但隨后沒有其他患者出現遲發性再通和復發。隨訪期間患者均未發生出血、遲發性血栓、支架移位等并發癥。

在有關Neuroform支架輔助治療腦動脈瘤的相關并發癥研究中，Duke腦血管中心分析了用274枚支架輔助彈簧圈治療的235例患者[6]，發現在成功隨訪的224例患者中，有12例(5.4%)在植入支架90 d后出現血栓栓塞現象。研究發現，支架的口徑越大，血栓形成的概率就越低；并且支架的大小與中風的發生率也有關，但其重要性還需進行大量的研究。由于支架的植入重塑了載瘤動脈，改變了動脈瘤內的血流，加上其開放性的網孔設計使支架的網支伸向正常的載瘤動脈，導致內膜增生及支架內狹窄的發生率也較高[1，7]。

1.3 Neuroform支架的不足和限制 Neuroform支架的設計存在以下不足之處：①其不可回收的特性會使調度比較困難，一旦支架導出微導管就不能再撤回，對操作者的技術要求較高；②金屬覆蓋率較低，特殊的網孔設計也導致支架徑向支撐力不足，容易突入動脈瘤內影響栓塞效果；③對于載瘤動脈直徑大于4 mm的動脈瘤，Neuroform支架沒有合適的型號供選擇[5]。鑒于以上實際情況，下文介紹的Leo支架給予了比較好的解決。

2 Leo支架

2.1 Leo支架的結構特點Leo支架(Balt，Montmorency，France)與Neuroform支架的開放式設計不同，它是第一代自膨式閉合式可回收的支架，網支由鎳鈦合金制成[8-9]?？苫厥盏奶匦允蛊淠軌蛟诓糠忠褜С鑫Ч艿那闆r下自由回撤，比Neuroform支架更易于調度，有利于支架精確放置；該支架采用閉合式串聯式的網孔設計也使其具有比Neuroform支架更好的徑向支撐力，對載瘤動脈有較好的保護作用。此外，Leo支架有兩個貫穿全長的輻射不能透過的標記物，在調度過程中有較好的可見性，利于操作，這一性能也要優于Neuroform支架和下文我們會介紹到的Enterprise支架等。Leo支架的直徑為2.5～7.5 mm，長度12～50 mm，在臨床應用中有更好的可選擇性。

2.2 Leo支架在顱內動脈瘤治療中的應用 大量文獻證明，Leo支架輔助彈簧圈治療如寬頸、囊狀、大或巨大、梭型等復雜動脈瘤安全有效且預后良好[8-10]。北京天壇醫院報道分析了用Leo支架輔助彈簧圈治療28例患者，共計28枚動脈瘤的情況[8]。結果有26例(93%)患者成功植入，另外兩例由于載瘤動脈迂曲導致植入困難，改用Neuroform支架成功植入。支架植入后所有動脈瘤都達到了完全或部分栓塞，隨訪顯示沒有永久性神經損害及復發出現。有3例(10.7%)患者載瘤動脈閉塞，但無臨床癥狀，還有1例發生支架移位。

2.3 Leo支架的不足和限制 Leo支架也存在一些不足：①閉合性串聯的網格設計雖然增加了支架的支撐力，但是其柔韌性卻不如開放性支架[1]。北京天壇醫院報道的2例患者之所以植入困難就是與Leo支架的柔韌性不足有關。②植入的Leo支架越大，所需要的微導管就越硬，越不容易導入迂曲的載瘤動脈。③可互換的長導線不能被固定在導入系統上，也導致在投遞過程中系統可能不穩定[8]。在Leo支架之后，第二代自膨式閉合式可回收Enterprise支架的問世使Leo支架存在的一些問題得到了較好的解決。

3 Enterprise支架

3.1 Enterprise支架的 結構特 點 Enterprise支 架(Cordis Corporation，Miami FL USA)是第二代自膨式閉合式支架，2008年底才獲準引入我國，其與第一代閉合式支架Leo相比最大的亮點就是網格設計和外形的不同：首尾兩端喇叭口形設計使Enterprise支架即使在半釋放狀態下也能穩定地錨在血管壁上，有利于支架展開并準確植入載瘤動脈。此外，Enterprise支架比Leo支架具有更好的靈活性和柔韌性，更容易植入迂曲的顱內血管[8，11]。支架的直徑只有 4.5 mm一種，長度有14 mm、22 mm、28 mm、37 mm 四種。

3.2 Enterprise支架在顱內動脈瘤治療中的應用 Enterprise支架輔助技術在治療寬頸、囊狀、梭型、夾層動脈瘤中具有較好 的 效 果[11-15]。 Mocco 等[15]聯合10家機構，對采用Enterprise支架輔助技術治療的141例患者(119位女性)，共計142枚動脈瘤(使用143枚支架)進行了統計分析。結果顯示，完成90%以上栓塞的患者占76%，支架的導航成功率高且植入錯位率低(3%的支架導航或植入失敗，有2%植入不精確)；整體并發癥和死亡率也較低(6%的患者出現短暫并發癥，2.8%永久并發癥，2%的病人死亡)。

在國內，北京天壇醫院報道了用Enterprise支架輔助技術治療46例患者共計50枚復雜動脈瘤(31枚寬頸囊狀動脈瘤，19枚夾層動脈瘤)的情況[13]。除了寬頸動脈瘤組有1例出現操作相關的并發癥導致死亡之外，其余30例寬頸動脈瘤及所有夾層動脈瘤經過平均9.1個月的隨訪，治療效果良好。兩組患者各有1例復發。

從國內外 的研究來看，除了 Lobotesiss 等[16]和 Lavine 等[17]各報道過1例因為技術因素和支架的規格選擇導致的支架移位之外，Enterprise支架的相關并發癥(支架內狹窄、血栓形成、相關神經癥狀、復發等)發生率都較低。筆者認為這雖然與Enterprise支架優越的性能和獨特的設計有關，但是也不能排除由于該支架用于臨床時間不長，隨訪時間短(平均不超過1年)因素的影響，長期療效還有待觀察。

3.3 Enterprise支架的不足和限制 Enterprise支架只有在首尾兩端才存在不能透過輻射的標記物，使其在植入過程中的顯像功能較 Leo支架差[8，18]；支架的規格較 Neuroform 支架和Leo支架也有限，實際應用當中可選擇的范圍較小，當載瘤動脈的最大直徑超過 4 mm 時該支架即不能正常發揮作用[5，8，13，18]。

4 其他類型支架

以上三種支架是當前國內外最常用的輔助治療顱內動脈瘤的專用支架，此外還存在一些如SOLO支架、Solitaire支架等雖然也用于臨床，但應用數量較少且不具有代表性。在對支架內進行流體動力學分析顯示，支架植入后相關并發癥如內膜增生和血栓形成的發生率可能跟管壁的剪切力大小以及振蕩切變指數高低不同有關，而這些可以通過改變支架的孔率及外 形 來 減 少 其 發 生 的[7，19-21]。

4.1 低孔率支架 低孔率支架通過血管重塑不僅可以轉移動脈瘤內血流，促進動脈瘤閉塞，而且在長期的研究中還發現其能夠有效的減少支架內狹窄及血栓形成等并發癥。Pipeline栓塞裝置(PDE，Chestnut Medical Technologies，Inc.，Menlo Park，CA)是一種新型的自膨式、高金屬覆蓋率、微導管投遞的類支架裝置[22-23]。其由48股鈷鉻和鉑的合金編織而成，每一股的外直徑在28到33 μm。當PED在血管內充分展開時，其金屬覆蓋率在30～35%之間?，F可用的尺寸有：直徑2.5～5.0 mm，10～20 mm長(導入血管后可延長約2.5倍)。

Nelson等[22]用PED治療了 31例患者共計 31例動脈瘤。其中29例成功植入，2例發生中風。半年后隨訪行血管造影顯示：在30例隨訪患者中有 28例(93.3%)動脈瘤完全閉塞，未發現植入裝置內狹窄、血栓癥、遲發性神經癥狀等并發癥。目前PED已經越來越多用于臨床，在寬頸、梭形、大和巨大動脈瘤的治療中較有優勢。尤其是大、巨大動脈瘤中，它不僅能促進動脈瘤快速閉塞，還能有效減少動脈瘤的占位效應，臨床效果較好。但是對于PED的長期療效評估，還有待大病例長時間的隨訪研究證實。PED也存在柔韌性差，植入迂曲的載瘤動脈較困難，易導致側支血管閉塞等缺點。

近幾年有文獻報道了金屬覆蓋率更高的低孔率血流導向裝置在動物實驗中的應用。長海醫院分別運用金屬覆蓋率在30～35%和45～50%低孔率血流導向裝置治療兔囊狀寬頸動脈瘤[24]，術后即刻造影顯示造影劑滯留率分別是 88.7%和100%，3個月后動脈瘤閉合率分別為71.4%和85.7%。支架所覆蓋的分支血流通暢，動脈瘤頸部和載瘤動脈內薄層新生內膜覆蓋支架，瘤腔充滿血栓。雖然該報道的兩種低孔率血流導向裝置治療動脈瘤的閉塞率無統計學意義，但分析可能與植入過程中支架在動物體內實際金屬覆蓋率變化有關。因此，對于不同密度的低孔率血流導向裝置在動脈瘤治療中的長期療效，還有待大病例的臨床研究作進一步的評價。

4.2 覆膜支架 相對于上述傳統金屬支架來說，目前很多機構都在嘗試用一種特殊材料覆蓋金屬網支制成的覆膜支架來治療顱內動脈瘤，作為覆膜的材料可以為化學合成材料、生物材料等[25-28]。覆膜支架的應用改變了傳統意義上彈簧圈填塞動脈瘤腔，以閉塞動脈瘤為治療目的的方法。其治療主要發生在載瘤動脈，通過植入支架使動脈瘤與體循環隔絕，達到真正意義上的血管重建，不用輔助彈簧圈就能實現封堵、閉塞動脈瘤的目的，消除了動脈瘤的占位效應。

上海交通大學附屬第六人民醫院分別用Willis覆膜支架和彈簧圈治療兩組頸內動脈動脈瘤[29]，6個月后隨訪，Willis覆膜支架組有95.1%的患者完全栓塞，明顯高于彈簧圈栓塞組的48.9%，中期效果顯著。但覆膜支架也有柔韌性差，難以植入迂曲的顱內血管等缺點，同時支架過長、膨脹不充分還可能閉塞載瘤動脈重要分支以及抗血小板凝聚不規范導致遲發性支架內狹窄等問題。

5 多個支架在顱內動脈瘤治療中的聯合運用

隨著支架種類的增多和植入技術的發展，多個支架聯合治療復雜動脈瘤的技術也逐漸用于臨床。尤其是在分叉部寬頸動脈瘤、復雜前交通動脈瘤的治療中，支架的聯合運用不僅可以更好的支撐載瘤動脈達到血管重塑的目的，而且也可使幾種支架發揮各自特點，起到更好的治療作用。目前，臨床上多個支架聯合運用治療復雜動脈瘤的技術主要有“X型”支架植入技術和“Y型”支架植入技術。

5.1 “X型”支架植入技術在顱內動脈瘤治療中的應用 “X型”支架植入技術是指在治療分叉部動脈瘤時，先植入一枚支架，另一枚支架通過前者的網孔植入載瘤動脈的技術，兩枚支架之間形成“X型”交叉。Saatci等[12]報道了運用該技術輔助彈簧圈治療的5例寬頸復雜前交通動脈瘤患者。其中4例患者分別使用了兩種不同規格的Enterprise支架，另外1例采用Solitaire支架與Enterprise支架的組合。結果顯示，5例患者的10枚支架都植入順利，無并發癥出現。6個月后血管造影隨訪，所有動脈瘤完全閉塞，無血管管腔狹窄出現。

5.2 “Y型”支架植入技術在顱內動脈瘤治療中的應用 “Y型”支架植入技術與“X型”支架植入技術類似，兩枚支架之間形成“Y型”交叉。Spiotta等[30]運用該技術輔助彈簧圈治療了19例寬頸動脈瘤患者(全部使用Neuroform支架)，其中完全閉塞5例，殘余瘤頸5例，殘余動脈瘤填充物9例。術后血管造影隨訪平均16個月，臨床隨訪21.4個月。初次治療后有6例(31.6%)發生并發癥，2例(10.5%)發生遲發性血栓栓塞。5例完全閉塞的患者有1例瘤頸重現需要再次治療。最終有12例(63.2%)患者隨訪顯示動脈瘤完全閉塞。

5.3 多個支架聯合運用的不足和限制 雖然有關多個支架聯合運用治療復雜動脈瘤的報道都取得了較為滿意的效果，但是該技術也存在一定不足和限制：①當第二枚支架通過第一枚的網孔時，容易造成植入困難。②初次栓塞后易出現支架移位和彈簧圈突出等并發癥，常需要再次治療。③長期隨訪顯示易發生遲發性血栓栓塞和支架內狹窄等并發癥[30]。

6 結論

支架輔助治療是目前血管內治療顱內復雜動脈瘤安全有效的方法。不同支架類型的出現以及支架植入技術的改進，再結合使用多種不同栓塞材料可以取得理想的治療效果。除了傳統的支架輔助設備外，顱內專用低孔率支架、覆膜支架和血流轉向裝置的問世也使顱內動脈瘤的治療方法得以進一步完善。為顱內循環設計更好更專業的支架設備一直都是現在研究的熱點，柔軟、易顯像、優越的導航能力、可靠的調度能力、良好的支撐力和穩定性、對再狹窄和血栓形成的療效都是我們不斷追求的目標。

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